Psychoterapie prakticky. Komu a s čím může pomoci, jaká má pravidla a kolikrát je na ni nutné zajít?
Vyžadují vaše problémy psychiatra, nebo psychoterapeuta? Jak se na terapii dostat, kolik si nachystat, jak získat příspěvek od pojišťovny? A čím se liší od povídání u piva, zpovědi nebo poradenství?
Nevěra, rozchod nebo rozvod. Vyhoření. Podzimní deprese. Jarní deprese. Náhlá bolest na hrudi a obtížné dýchání – záchvat připomínající infarkt, ve skutečnosti často panická ataka.
Češi a Češky postižení těmito a horšími smutky často nevědí, na koho se obrátit, ukazuje nedávný průzkum Kantaru pro Českou asociaci pro psychoterapii (třetí díl seriálu: postoje Čechů k duševnímu zdraví). Pro čtyřicet procent dotázaných by byl první instancí obvodní lékař, pro dvacet procent psychiatr (přehled kdo je kdo v péči o duševní zdraví najdete v prvním díle seriálu).
S lehčími těžkostmi přitom bývá vhodnější navštívit klinického psychologa či soukromého psychoterapeuta – oba poskytují psychoterapii (v článku obvykle zkracujeme na terapii). Privátní terapeut obvykle mívá volný termín dříve.
KDY VYRAZIT K PSYCHIATROVI, KDY K PSYCHOTERAPEUTOVI?
Závažnější problémy často vyžadují medikaci, kterou má k dispozici psychiatr, na lehčí stavy stačí psychoterapeut. Obecná poučka je ovšem k ničemu, když neumíte odhadnout, jak vážné vaše potíže jsou. Dobrá zpráva je, že je to celkem jedno: oba by měli poznat, co vás trápí, a případně vás poslat k druhému odborníkovi.
„K psychiatrovi jděte vždy, pokud jsou přítomny sebevražedné úvahy nebo je depresivní porucha těžká, dále při komplikovaných klinických obrazech a možná také při přítomnosti více tělesných onemocnění, kdy je léčba složitější a vyžaduje často kombinace léčiv – včetně antidepresiv,“ uvedl psychiatr Martin Anders z 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze pro web mojezdravi.cz.
Zájemci o psychoterapii dnes mají tři možnosti:
- Jít zdravotnickou cestou. Počkat na termín u klinického psychologa (vzácněji psychiatra), který poskytuje psychoterapii. Problém bývá s objednacími lhůtami, běžně se na volný termín čeká několik měsíců. Vše platí zdravotní pojišťovna.
- Najít si soukromého terapeuta. Také oni často mívají delší čekací doby, ale obvykle najdete někoho, kdo bere do pár dní. Výhodou je možnost výběru – zkoušíte, dokud nenajdete toho, se kterým si budete rozumět. Nevýhodou je nutnost platit sezení z vlastní kapsy.
- To lepší z obou. Najdete si soukromého terapeuta a necháte si na sezení přispívat pojišťovnou. Tuto možnost ovšem zatím nabízejí pouze Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) a Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP). Terapeut zároveň musí být na seznamu těch s ověřenou kvalifikací. Pojišťovny přispívají pětistovkou za sezení, plná cena se přitom pohybuje kolem tisícovky. VZP dotuje maximálně deset, ČPZP pět sezení.
Výše zmíněný průzkum také prozrazuje, že jen pětina těch, kteří návštěvu terapeuta zvažují, se skutečně rozhoupe. Stěžují si obvykle na špatnou dostupnost, ale také nedostatek informací, jak ho najít a co čekat. V následujícím textu proto najdete dvanáct praktických otázek a odpovědí, které snad pomohou některé nejasnosti rozptýlit.
1. Jak psychoterapeuta najít?
Asi nejčastější způsob je doporučení od někoho, kdo už na terapii chodí. Pokud o nikom takovém nevíte, dobrým startem může být zmíněný seznam soukromých terapeutů, na které přispívají pojišťovny. V současnosti je na nich odhadem 40 procent všech terapeutů, kteří poskytují služby v živnostenské praxi. Snadno si vytřídíte ty dostupné ve vašem okolí a zjistíte, zda mají volno. Další adresáře mají odborné společnosti.
PRŮZKUMY ČAP
V článku vycházíme ze dvou dotazníků České asociace pro psychoterapii: v květnu 2020 odpovědělo 270 terapeutů, letos v říjnu 501 terapeutů. První zkoumal více aspektů psychoterapeutické praxe, novější se zaměřoval na ceny.
První, co o sobě na webu terapeuti prozradí, bývá výcvik a cena za sezení (těm se věnujeme o několik odstavců níže). Možná bude chvíli trvat, než najdete člověka, který vám sedne. To je v pořádku, pro vytvoření představy, co od terapie čekat, je užitečné vyzkoušet si úvodní setkání či několik sezení s více terapeuty. Nejlépe s různým výcvikem.
Pokud preferujete stejné, nebo naopak opačné pohlaví, může se vám hodit informace, že asi tři čtvrtiny soukromých terapeutů jsou ženy.
2. Je důležité, jaký má terapeut výcvik?
Terapeuti obvykle na webu uvádějí svůj výcvik, tedy směr a způsob práce. V Česku to je nejčastěji některý z hlubinných přístupů (psychoanalýza, SUR, psychodynamický), humanistických přístupů (gestalt, Person centered approach, daseins), systemické pojetí či kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Jde o několikaletý sebezkušenostní kurz, ze kterého terapeut při práci s klienty vychází. Některé výcviky se lépe párují s některými problémy (o účinnosti více mluvíme u šesté otázky). Pokud psychoterapeut žádný výcvik nezmiňuje, zbystřete. Nemusí se totiž jednat o kvalifikovaného odborníka.
V Praze bez čekání, ve Varech bez šance. Psychoterapie s příspěvkem od pojišťovny funguje, ale ne všude
Číst článek
Psychoterapeutické směry často staví na velmi odlišných základech – některé na dialogu, jiné na poznatcích neurovědy, další na práci s tělem. Existují jich stovky a jeden terapeut často kombinuje metody z více směrů. Při výběru terapeuta proto může hrát roli, zda vám jeho přístup konvenuje.
Zaměření výcviku ovšem není nutné přeceňovat, ostatně řada klientů se o něj začne zajímat až po několika či několika desítkách sezení. Pro úspěšnou terapii je zásadní, zda s terapeutem najdete společnou řeč. „Výsledky terapie jsou podmíněny charakteristikami pacientů a terapeutů, které nesouvisejí ani s diagnózou, ani s terapeutickým výcvikem,“ vzkazuje Americká psychologická asociace. Za poněkud banálním vědeckým postřehem je zkušenost řady terapeutů, podle které je osobnostní soulad důležitější.
3. Kolik budu platit?
Průměrná cena za individuální, nejčastěji padesátiminutové sezení je dnes v Česku asi 950 korun. Silně se ale liší podle regionu, pohlaví, výcviku, délky praxe i podnikatelského ducha terapeuta. U párové, rodinné či skupinové terapie je průměr kolem 1500 korun, bývá však delší než individuální, variuje mezi jednou a dvěma hodinami.
4. Jak dlouho trvá jedno sezení a jak často budu docházet?
Poslechněte si reportáž o tom, jak může vypadat první sezení u psychoterapeuta
Typické sezení trvá 45 minut až hodinu, výjimečně – například u hypnózy – i déle. K tomu terapeut obvykle stráví desítky minut přípravou na sezení či jeho zpracováním.
Na počátku spolupráce se doporučuje docházet jednou týdně, později je běžné frekvenci upravovat. „Udržovací“ minimum bývá jednou měsíčně. Klíčový je váš stav, vaše možnosti a volné kapacity terapeuta.
5. Za jak dlouho se můj problém vyřeší?
To nikdo neví. Každý problém je individuální. Podle Dominiky Čechové z České asociace pro psychoterapii (ČAP) často stačí relativně krátká terapie.
INDIVIDUÁLNÍ TERAPIE NENÍ INDIVIDUÁLNÍ PROBLÉM
S tím, jak se lidé stále častěji se svými trápeními obracejí na terapeuty, postupně sílí i kritika psychoterapie či přesněji kritika psychoterapie jako výchozí odpovědi na individuální trápení. „Duševní zdraví je politická otázka,“ argumentoval britský esejista Mark Fisher. Ve svých článcích a knihách (česky naposled vyšel letos K-punk: Výběr z textů) psal o tom, že individuální problémy často pramení z těch společných, se kterými jednotlivec moc nezmůže, a které je nutné řešit politickými kroky. V britském kontextu šlo o škrty ve veřejných službách a ekonomické tlaky na jednotlivce a rodiny. Neznamená to, že nemá smysl chodit na psychoterapii a pracovat na sobě – pozornost veřejnosti by však vedle práce na jednotlivcích měla zůstat upřená i na kolektivních podmínkách, ve kterých fungujeme.
O něco méně filozofující kritické poznámky k terapii nabízí psycholog Devon Price v článku Terapie z vás neudělá lepšího člověka. Připomíná v něm, že terapeut vždy stojí na straně klienta a vždy zná jen jeho verzi příběhu. Může mu tedy pomoci cítit se lépe – neznamená to však automaticky, že mu pomůže stát se lepším člověkem.
„Nemusí být dlouhodobá. Spousta lidí vyřeší svůj hlavní problém v deseti sezeních,“ myslí si psychoterapeutka. „Pro symptomatické problémy, kdy se mi v životě něco znepokojujícího děje a potřebuji to akutně řešit, to stačí. Když si ve své evidenci provedených terapií jen podělím počty sezení lidmi, dostanu se průměrně na dvanáct sezení. Mám ale i klienty, kteří mají za sebou přes 130 setkání.“
„Taky nemusí mít každý problém řešení,“ pokračuje Čechová. „V psychoterapeutickém procesu zažijete změnu, získáte novou perspektivu, jak se na své problémy dívat. Nemusí ale vyřešit problém. V životě jsou bohužel i situace, které prostě dobré řešení nemají a je třeba je vydržet. Důležité je mít v takové době oporu někoho, kdo vás chápe, nehodnotí a stojí na vaší straně.“
6. Jak je psychoterapie účinná?
Měřit účinky psychoterapie není snadné, každý klient, problém, terapeut, léčebná metoda i terapeutický vztah jsou jedinečné. Zvlášť velká výzva je vyčíslit dlouhodobý přínos.
Přesto existuje řada vědecky podložených studií. Zmiňované prohlášení Americké psychologické asociace z roku 2012 shrnuje v té době známé vědecky prověřené účinky psychoterapie. Hned v úvodu ujišťuje, že její efekt považuje za dostatečně prokázaný.
Účinnost se podle prohlášení příliš neliší mezi terapeutickými směry. „Většina strukturovaných psychoterapií je zhruba stejně účinná,“ píší autoři. Připouští ale, že některé výcviky mohou být vhodnější pro některé duševní potíže. Doporučení v tomto směru přinášejí britští zdravotníci, američtí psychologové i psychiatři. U úzkostí, depresí či závislosti na návykových látkách se často přiklánějí ke kognitivně-behaviorální terapii. Důvod je zčásti ten, že terapeutické postupy jsou u KBT poměrně standardizované, závisí tedy méně na osobnostech terapeuta i klienta, je „měřitelnější“ a pro vědce viditelnější.
Krátkodobou účinnost sezení nově monitoruje také Všeobecná zdravotní pojišťovna: aplikace DeePsy zaznamenává míru depresivity a úzkostnosti klienta před terapeutickým sezením a po něm. Data ukazují, že zejména u klientů se silnějšími obtížemi dochází k výraznému statisticky spolehlivému zlepšení.
7. Co od terapie nečekat?
Terapie bývá zaměňována s psychologickým poradenstvím. Je v tom ale rozdíl. Psychoterapeut by vám neměl tolik radit jako spíš navést k pochopení sebe sama. Během terapie budete více pracovat s poznáváním vlastní osobnosti než se dozvídat nová fakta nebo návody jak dobře žít.
Podobně jsou s párovou terapií někdy spojené obavy, či naopak očekávání, že terapeut bude vztahu dělat rozhodčího. Neměl by, i tady má spíš roli průvodce, mediátora nebo „překladatele“.
Je spousta dalších no-no, například když máte pocit, že vás terapeut příliš hodnotí nebo moralizuje, když shazuje vaše problémy, když vás nepustí ke slovu, když se ptá na věci, které s tématem nesouvisí, když vám skáče do řeči... U dobrého psychoterapeuta je prostor tyto pocity oslovit, mluvit o tom, co v terapii potřebujete a jak se k tomu budete dostávat. Pokud se o tom s terapeutem mluvit nedá, uvažujte o změně.
Komplikace nastávají, když klient či terapeut překročí hranice terapeutického vztahu. Aby byla psychoterapie účinná, potřebuje takzvanou terapeutickou alianci, vztah mezi terapeutem a klientem. Ten má být empatický, ale také profesionální – ani kamarádský, ani intimní. Pokud se takové tendence objeví, měl by terapeut umět hranice profesionálního vztahu ubránit.
8. Mají terapeuti oznamovací povinnost?
V naprosté většině případů si terapeuti vaše problémy nechávají pro sebe, jinak by zmiňované spojenectví nefungovalo. Mlčenlivost je ostatně velmi praktickým důvodem, proč většina terapeutů odmítá vzít do individuální terapie partnerský pár. Při terapii jednoho by často bylo užitečné zmínit či připomenout pohled druhého, což nesmí.
Odborníka na duševní zdraví vyhledal každý třetí. Psychiatra nechceme, většinou ale zajdeme k němu
Číst článek
Výjimkou je oznamovací povinnost – terapeuti mají, stejně jako kdokoliv jiný s výjimkou advokáta či zpovědníka, povinnost oznámit podezření z přípravy či spáchání závažného trestného činu, například týrání svěřené osoby.
„Své klienty v informovaném souhlasu na tuto povinnost upozorňuji. Pokud by taková situace nastala, neváhala bych v případě nejasností využít supervizi, tedy konzultaci se zkušenějším kolegou či kolegyní,“ vysvětluje Čechová. „Ale je to komplikované etické téma, na které není jedno univerzální řešení.“
Ještě složitější situace může nastat u dětí a nezletilých. Terapeut není detektiv a nepátrá po tom, co je realita a co fikce, ukazuje případ konkrétní terapeutky a nezletilé klientky.
9. Hodí se terapie pro děti?
Klasický terapeutický rozhovor se obvykle využívá až u dospívajících, nicméně existují i hravější techniky pro práci s mladšími. Asi třetina soukromých terapeutů ze seznamu privátních terapeutů, na které přispívá VZP a ČPZP, nabízí také sezení pro děti. U dětí VZP přispívá na terapii sedmiletých a starších. Práce s dítětem ale obvykle znamená práci s celým rodinným systémem. Pokud máte „problematické“ dítě, může vést ke zlepšení i vaše terapie.
10. Co čekat od online sezení?
Za covidové pandemie většina terapeutů začala nabízet online sezení. Do té doby byla ojedinělá, dnes je nabízí přes devadesát procent privátních psychoterapeutů. Zvyšují dostupnost psychoterapie napříč regiony: dostanou se k ní tak lidé žijící mimo velká města, Češi žijící v zahraničí nebo pravidelní klienti na služebních cestách. Často je ale využívají také rodiče s malými dětmi.
PODCASTY O TERAPII
- Diagnóza F. Každý týden o duševních problémech na Radiu Wave.
- Moje terapie. Dvě šestidílné série, kde vždy stejný problém vykresluje terapeut i jeho klient.
- V sobě. Psychoterapeuti popisují aspekty terapie i konkrétní případy.
- Hubermann Lab. Americký neurovědec vysvětluje biologické působení řady poruch a stavů i jejich terapii. Také mechanické účinky meditace, některých návykových látek, psychedelik i psychoterapie. Anglicky.
Zároveň má ovšem online terapie svoje mouchy, jak upozorňuje diplomová práce zaměřená na vnímání online kontaktu psychoterapeuty a zejména klienty.
„[P]ro psychoterapeuty [je] ve video formátu náročnější komunikovat prostřednictvím přímého očního kontaktu, tónu hlasu, postoje či tělesných pohybů, využívat synchronie nebo naladění se na klienta. Tyto prvky se přitom podílejí na vytváření bezpečné a vřelé atmosféry,“ píše autorka. Řadu potíží, včetně naladění na terapii, v práci zmiňují i klienti. Přesto je srovnatelně účinná s osobním kontaktem, říká další studie z Masarykovy univerzity.
11. Kdy skončit?
Na začátku terapie si obvykle s terapeutem určíte, co je vaším cílem. Nejlepší možný konec je, když sami vyhodnotíte, že už terapii nepotřebujete. Své životní útrapy už dokážete zvládat sami.
Často ale cítíte, že se terapie prostě zasekla. Je v pořádku ozvat se a probrat s terapeutem další možnosti. Dobrým výsledkem může být i vyhledání jiného terapeuta, novou inspiraci může přinést například odlišný výcvik.
12. Proč si platit za terapii?
Výjimečnost terapeutických sezení je v jejich bezpečném prostoru. Psychoterapeuti jsou vázáni mlčenlivostí a za normálních okolností vám nevstupují do života. Můžete u nich „složit“ obavy, úzkosti nebo záležitosti, za které se stydíte a vaši kamarádi by je mohli zneužít. Psychoterapeuti jsou také školeni na aktivní naslouchání, neskáčou vám do řeči, nenabízí svá vlastní řešení a neříkají vám, co máte dělat.
