Rozdíl v životě revmatologa a jeho pacienta v ČR a Německu

V novinách se často dočítáme o tom, že u našich západních sousedů je život snazší a bohatší než u nás na východě. Měl jsem možnost absolvovat atestační vzdělání v Německu a rád bych se s vámi podělil o svou zkušenost.

Život lékaře

Specializační vzdělávání v Německu má několik rysů, kterými se v zásadě odlišuje od toho českého: plat, přehlednost specializačního vzdělávání a průběh atestační zkoušky.

Plat lékaře v Německu se liší dle zařízení, ve kterém pracuje. Nejnižší plat nabízejí privátní pracoviště (například rehabilitační střediska, lázně), která tento nedostatek nahrazují jinými výhodami (náplň noční služby v rehabilitačním středisku se v mém případě skládala z návštěvy posilovny, sledování televize, bezplatné večeře v restauraci a nerušeného spánku).

Pokud má však lékař zájem o kvalitní vzdělání a vyšší plat, musí zvolit zaměstnání ve větší nemocnici. Plat lékaře v každém roce atestačního programu je poté tabulkový a jeho výše je určena dohodou lékařských odborů a zástupců nemocnic, kteří se scházejí jednou ročně. Tabulkový plat je poté pro všechny lékaře v celém Německu stejný s výjimkou lékařů pracujících v univerzitních nemocnicích (vyšší plat, ale většinou neregulovaná a dlouhá pracovní doba) a lékařů pracujících v nejdražších městech Německa (příplatky zohledňující náklady na nájem).

Základní hrubý plat lékaře je velice slušný: k datu psaní tohoto článku činí 4 852 eur pro lékaře po promoci a 6 236 eur pro lékaře před atestací. Paradoxem výsledného německého platu je velice nízké ohodnocení služeb. Toto hodnocení je již ze základu sníženo o osmihodinový plat následujícího pracovního dne (protože lékař jde po práci domů) a poté o další „kličky“ (lékaři nemají příplatky za práci v noci, o víkendu nebo o svátcích, nemocnice navíc snižuje ohodnocení většinou o 30 % s tvrzením, že lékař ve službě nepracuje celých 100 % času, nýbrž i večeří a odpočívá). Finanční ohodnocení běžné služby v době 16:00–07:00 v pracovním týdnu pak činí asi 250 eur hrubého. Z tohoto důvodu je motivace mladých lékařů sloužit služby minimální a v případě naší nemocnice docházelo k placení soukromých lékařů „ičařů“, kteří vykrývali neobsazené služby. Plat těchto lékařů se různí, nicméně atestovaný kardiolog vykrývající neobsazenou službu v naší menší nemocnici dostával kolem 200 eur na hodinu. Proč se nemocnice nerozhodla zatraktivnit ohodnocení služeb svým zaměstnaným lékařům a předejít pak těmto výdajům, pro mě zůstává dodnes záhadou.

Obrovským benefitem, který s sebou atestační program v Německu přináší, je jeho přehlednost. Každý atestační program má dáno, kolik měsíců musí lékař strávit na příslušném pracovišti (například revmatologie vyžadovala 33 měsíců interny, 33 měsíců revmatologie a 6 měsíců JIP). Pro uznání absolvované praxe je pouze nutné, aby školitel měl u lékařské komory akreditaci k vedení vzdělávání v příslušném rozsahu. Ve velkých nemocnicích mají primáři akreditaci k vedení praxe v celém rozsahu, menší ambulantní specialisté mohou mít tuto akreditaci omezenou na např. pouze 12 měsíců. To je vše. Před atestací se sice odevzdává i logbook, ve kterém je uveden počet výkonů, které měl lékař během své praxe splnit, nicméně zažitá nepsaná praxe je taková, že primář vše stvrdí svým podpisem před atestací a na lékařské komoře nikdo nehledá chyby.

Samotná atestace probíhá svým vlastním specifickým způsobem: neexistují žádné vypsané otázky, lékař přichází ke zkoušce zcela bez vědomí toho, co na něj čeká. Zkoušející nejčastěji popisuje kazuistiku pacienta, kterou doprovází fotkami, rentgenovými nebo sonografickými snímky. Na zkoušeném je pak vlastními slovy popsat, jak by v daném klinickém scénáři dál postupoval. Samotná zkouška ale probíhá ve velmi přátelském a kolegiálním duchu, zkoušející se většinově tážou na v praxi relevantní otázky. V mém nejbližším okolí jsem neznal nikoho, kdo by nezvládl atestaci napoprvé.

Život pacienta

Dostupnost revmatologické péče není v Německu na rozdíl od ČR dána pouze regionálně (i v Německu existují lokality zcela bez revmatologa), nýbrž i typem zdravotního pojištění. V Německu má každý občan s vyšším příjmem právo vystoupit z veřejného zdravotního pojištění a uzavřít smlouvu o zdravotním pojištění s některou privátní pojišťovnou (kterých existují desítky). Privátní pojištění se od veřejného odlišuje v několika bodech:

• Odvody jsou nižší než u veřejného, nicméně rostou s věkem a také vstupním zdravotním stavem jedince (čím nemocnější, tím dražší).
• Plátce si sám může nakonfigurovat smlouvu a zvolit, na jakou péči bude mít z privátního pojištění nárok. Zde je většinou „zakopaný pes“ a důvod, proč je privátní pojištění levnější. Privátní pojišťovny umějí na vstupní smlouvě z hrazené terapie šikovně vyloučit léčbu, která pro ni bude v dalším průběhu ekonomicky nevýhodná (v případě revmatologie biologická léčba). Mnozí pacienti, kteří uzavírají smlouvu v mládí, se pak ve stáří diví, že výdaje na biologickou léčbu v řádech tisíců eur ročně musejí hradit z vlastní kapsy, jelikož se na ni nevztahuje jejich pojištění.
• Privátní pojišťovny platí za výkon privátnímu lékaři v průměru více než veřejné pojišťovny. Privátní lékaři mají tedy ve výsledku hezčí ambulance, kratší čekací doby, více času na jednotlivého pacienta a vyšší plat než lékaři ošetřující pacienty s veřejným zdravotním pojištěním.

Po stanovení diagnózy se nicméně německému lékaři a jeho pacientovi otevírají veškeré léčebné možnosti. Revmatolog může předepsat jakýkoli lék, který je pro dané onemocnění indikován, bez nutnosti respektovat úhradovou vyhlášku limitující preskripci léčiv. Není výjimkou, že revmatolog v Německu po stanovení diagnózy revmatoidní artritidy při existenci rizikových faktorů pro agresivní průběh volí jako první lék biologický přípravek (srovnání s Českou republikou: je nutná šestiměsíční léčba klasickými syntetickými chorobu modifikujícími léky). Po schválení indikace daného léčiva se také nemusí čekat na schválení jeho úhrady SÚKL (po získání indikace farmaceutická společnost vyjednává úhradu svého léků přímo s pojišťovnou, ta je ale nucena jednání dovést ke zdárnému konci, jinak by jí hrozil odliv pacientů s negativní publicitou). „Paragraf 16“ v Německu nicméně existuje pro žádost o off‑label léčbu (typické příklady: tadalafil pro digitální nekrózy u systémové sklerózy a mykofenolát mofetil pro terapii lupusové nefritidy).

Jiným příkladem ilustrujícím dostupnost moderní terapie v Německu je očkování proti herpes zoster moderní rekombinantní vakcínou. V České republice je tato vakcína buďto nedostupná, nebo dovezená ze zahraničí aktivitou individuálních lékařů. Vakcínu si poté musí v celém rozsahu (asi 11 000 Kč) hradit pacient. V Německu je tato vakcína běžně dostupná a její aplikace je z veřejného pojištění hrazena imunosuprimovaným pacientům starším 50 let nebo všem pojištěncům starším 60 let.