Medicína
Odnětí podpory životních funkcí v intenzivní péči
Existence technického pokroku v medicíně umožnila i raketový rozvoj intenzivní medicíny v její roli záchrany života – záchranné medicíny. Zajišťuje totiž podporu i náhradu základních a vedoucích životních funkcí lidského organismu. Může intenzivní podporu zahájit, pokračovat v ní a může ji ukončit, pokud je již nepřínosná.
V posledních letech vstoupily do kritického rozhodování v intenzivní medicíně a v intenzivní péči i technické pomůcky, sofistikované, miniaturní, implantovatelné minipřístroje, nahrazující mechanickou činnost levé srdeční komory – LVADs – left ventricular assist devices. Rozhodování o nezahájení nebo o ukončení jejich výkonu v rámci zcela nepřínosných opatření je nyní projednáváno, včetně psychologických a etických situací.
Implantace LVAD jsou indikovány jako přemosťující podpora před transplantací srdce nebo jako dlouhodobá, trvalá součást cílené intenzivní péče. Historicky jim předcházely implantace postupně se velmi zdokonalujících kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů/ defibrilátorů – ICD. Jejich indikace vyvolávaly často odborné diskuse i hovory s pacienty a členy jejich rodin. Téma je součástí etického povědomí intenzivní medicíny.
Méně kardiologů než lékařů paliativní medicíny souhlasilo s deaktivací LVAD v poměru 26 % vs. 92 %. Tentýž nevyvážený poměr byl mezi oběma lékařskými specializacemi v osobním konkrétním nasazení k deaktivaci LVAD: 26 % vs. 59 %. Více kardiologů oproti odborníkům, angažovaným v paliativní péči odmítlo osobně deaktivovat LVAD v poměru 17 % vs. 3 %, přičemž si je aktivně přál pacient nebo jím pověřený zástupce. Obě specializace byly přesvědčeny, že k pacientovu úmrtí vede jeho základní choroba.
Přesto 1,3 % kardiologů vyjádřilo v dotazníkové studii názor, že se vlastně jedná o eutanázii. Více než polovina kardiologů byla přesvědčena, že LVAD se má deaktivovat až v krátké fázi nezvratně terminálního stavu a nikoli na základě prognostického hodnocení. Přesto v 88 % vyjádřili souhlas s deaktivací i časněji a to na žádost pacienta ve fázi, kdy akutně nehrozila smrt.
Z tohoto důvodu mají být jednotlivé otázky s pacientem podrobně probrány a zaprotokolovány ještě před implantací LVAD. Deaktivaci provede lékař na přání pacienta; pokud je schopen se s ní eticky osobně vyrovnat. Pacienti i jejich blízcí se však orientují a rozhodují obtížně. Část z nich může deaktivaci dokonce hodnotit jako vraždu, popř. sebevraždu.
Týmy v hospicech nejsou na tyto diskuse právně, eticky ani medicínsky připraveny. Specificky vzdělanými v této problematice mají být i lékaři paliativní péče; literatura je zatím nedostatečná a nekvalitní. Znalosti se liší nejen mezi specializacemi lékařů, ale i mezi jednotlivými členy v hierarchii lékařského týmu na ICU včetně spojení s umělou plicní ventilací, při možnostech zařazení pacienta do dárcovského programu atd.
Mladší lékaři raději a až dvakrát častěji doporučují, aby pacienti a rodiny vyhledali lékaře, který se specializuje na paliativní medicínu a paliativní péči místo toho, aby s nimi hovořili na dané téma z funkce ošetřujících lékařů – klinických intenzivistů (RICHARDSON, Emerg Med Australas 2016). Téma se přitom vztahuje přímo k intenzivní péči s nezahájením nebo s ukončením plné terapie a intenzivní péče. Začínající intenzivisté se hladce rozhodnou až v 90 % v porovnání se svými staršími kolegy. U všech lékařů – intenzivistů společně rozhodují výhradně medicínská kritéria; nikdy se na nich nepodílí nedostatek intenzivních lůžek nebo zájem o odběr orgánů pro transplantační program.
Více než 50 % lékařů považuje odnětí podpory prodlužující život psychologicky i eticky ze svého pojetí jako více problémové, především z důvodu vlastní náboženské víry – jejích zákazů i příkazů. Zkušení a osobnostně zralí kliničtí lékaři rozdíl vnímají méně kontroverzně, snáze se s ním vyrovnávají. Velmi jim napomáhají předem vyslovená přání pacientů. Pokud se s rozhodnutím nejsou schopni vyrovnat, doporučí v těchto případech pacienta do péče jiného lékaře.
Z uvedených důvodů je naprosto nutné prohovořit ještě před rozhodováním na téma, jaký vývoj lze očekávat v následné, plné intenzivní péči směrem k dosažení kvality života a jeho předpokládané délky - QALY, dále s ohledem na možnost propuštění z následné intenzivní péče, z hospitalizace, na míru závislosti apod. Všechna tato opatřenívyžadují navázat cílenou komunikaci i s rodinou. Postup usnadní a dokonce i urychlí vzájemné pochopení a všemi přijatelné a přijaté rozhodnutí.
K tématům rozhovorů byly doporučeny následující body:
- Rodina pacienta pravidelně vyžaduje rozhovor o prognóze a terapeutických možnostech.
- Rodina vyžaduje opakovanou a především srozumitelnou informaci o intenzivní péči a o jejích složkách po ukončení předchozích, ale nyní jednoznačně nepřínosných postupech.
- Situace vyžaduje pochopit přání a jasné a trvalé stanovisko pacienta.
- Je nutné současně zmírnit až vyloučit nejistotu pacienta i rodiny.
- Vhodná je již předem připravená, vytištěná základní informace, kterou si mohou všichni laičtí účastníci v klidu znovu prostudovat a připravit se k otázkám a výzvám; nesmí mít jazykovou bariéru pro cizince, pro pacienty s poruchami zraku a sluchu, s percepční afázií apod.
- Základem je vždy respekt k přáním a rozhodnutím pacienta (HUA et al. Int Care Med 2016).
Uvedené dokumenty nejsou dosud k dispozici a postupy jsou i v současné době nejednotné (van BEINUM et al. Intens Care Med 2016, DELANEY, DOWNAR J Crit Care 2016).
Doporučuje se sjednotit je vč. etických a legislativních požadavků a opatření a dále podle rozličných zdravotnických systémů v jednotlivých zemích s různými kulturními poměry a náboženskou věroukou. Průběh nebude jednoduchý, nelze podcenit různé názory laické veřejnosti. Rozhodování není sjednoceno ani pro dětský věk. HELLMANN et al. (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016)
Vlády se snaží spravedlivě vyvážit ochranu pacientů před časnou a nechtěnou ztrátou života při respektu k jeho autonomii. Chrání je i před nevčasným rozhodováním členů jeho rodiny a jeho zástupců. Řada států USA přijala specifická opatření, která musí předcházet před medicínským rozhodnutím. Pokud jsou splněny předepsané podmínky, nelze postup hodnotit jako nenáležitý, non lege artis, protiprávný. Není např. povoleno nezahájit nebo ukončit intenzivní péči u těhotných, je-li jejich plod svým vývojem a zralostí životaschopný (např. stát Delaware, USA).
Deaktivace životní podpory patří k zásadním, ale také velmi náročným a obtížným rozhodováním. Veškeré složky a výhledy mají být prodiskutovány již před implantací LVAD včetně přepokládané , očekávané kvality života – QOL a jeho trvání ( QALY), aby bylo možno získat platný informovaný souhlas u kompetentního pacienta, popř. respektovat jeho předem vyslovená přání. Je nutný respekt k jeho víře, náboženskému přesvědčení, uvedená předem vyslovená přání, pocit vzájemné důvěry. Výchova k danému pojetí je nutná ve společnosti, mezi laiky, zdravotníky, politiky. Je zásadním požadavkem zvážit vždy i možnou budoucnost pacienta a nejen profesionální, ale i osobnostní přesvědčení lékaře a celého ošetřujícího týmu.
JERICHO, Barbara, G: Withdrawal of life-sustaining therapy.
Curr Opin Anesthesiol, 2018; 31, 2: 179 – 184 Chicago
Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.
