Petr Řeháček je syn pacientky, která se dlouhodobě pokoušela získat potřebný lék na paragraf 16. Střetnutí se zdravotním systémem ho přimělo k vypracování analýzy. V ní ukazuje, že klienti zdravotních pojišťoven mají v Česku problém.
ZdraveZpravy.cz jeho analýzu Analýzu diskriminace v přístupu k výjimečným zdravotním službám v ČR uvádějí v plném znění…
…analýza vychází z dat za období roku 2018 o výsledcích správních řízení na základě žádostí o schválení výjimečné léčby podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění [dále jen ZVZP]. Zkoumány byly léčivé přípravky [dále jen LP], které byly v roce 2018 předmětem medializace. V tom smyslu, kdy byla zejména Všeobecná zdravotní pojišťovna [VZP ČR] obviněna z nerespektování indikací doporučujících odborných pracovišť.
Mediální argumentace VZP bývá v těchto případech ve smyslu – „pojišťovny postupují stejně, řídí se platnou legislativou, ta určuje, co bude hrazeno“. Spolu se statistikou o celkovém podílu „více jak 90 %“ schválených žádostí”. [Poslední údaj z roku 2017 udává 85 %.]
Problém ovšem je, že mediální argumentace VZP je zavádějící. Blíže totiž nevysvětluje a neuvádí medián ceny průměrné žádané léčby či služeb. A to za situace, kdy právě v residuálních 15 % může ležet skupina „nejvíce výjimečných“ a zranitelných případů. Tedy případů pro paragraf 16 ZVZP.
Paragraf 16 – co bylo cílem
Cílem analýzy bylo proto ověření hypotézy o rozdílném přístupu VZP a ostatních pojišťoven, tedy možné diskriminace skupiny pojištěnců:
- Explicitní diskriminace [výsledek schvalování žádosti o úhradu pojišťovnou, de iure zákonnost postupu zdravotní pojišťovny]
- implicitní diskriminace [rozhodnutí doporučujícího pracoviště nežádat pro pojištěnce dané pojišťovny úhradu vzhledem ke znalosti faktické praxe pojišťovny, tj. při očekávané délce, náročnosti a výsledku schvalování oproti rychlosti progrese onemocnění]
Pro tento účel tedy byla vybrána právě skupina 8 LP [léčivých přípravků – viz tabulka níže] v medializovaných případech, kdy došlo k zamítnutí úhrady ze strany VZP, tj. LP, které se nacházejí v daném residuu.
Zkoumaná léčiva spadají do skupin tzv. inovativních, biologických léků, jsou poskytovány v tzv. centrovém režimu, nebo jim dosud nebyla v ČR přiznána úhrada. Zkoumaná léčiva jsou indikována pro velmi specifické a úzké indikační skupiny, zpravidla v případě, když konvenční terapie selhává, nebo je mizivá naděje na její odpověď, případně jsou vedlejší účinky konvenční léčby neadekvátní.
Žádost o úhradu těchto výjimečných indikací se provádí paragraf 16. Ten zní:
- Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
- S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Zákonem uváděné nebezpečí z prodlení je významným faktorem v indikacích těchto léků. I proto je v medializovaných případech pojišťovnám vyčítán postup, kdy přes upozornění doporučujícího pracoviště postup daný zákonem nerealizují. Výjimečnou úhradu podrobují schvalování revizním lékařem ve správním řízení.
Předpokladem studie je náhodná distribuce indikací v populaci, potažmo v množinách pojištěnců zdravotních pojišťoven. Nejmenší pojišťovna ZP Škoda má více než 140 tisíc klientů. Případná chyba se bude snižovat s velikostí množiny pojištěnců dané pojišťovny. Největší zdravotní pojišťovnou v ČR je VZP ČR s téměř 6 mil. pojištěnci, což je více než všechny ostatní zdravotní pojišťovny dohromady, tj. 57 %.
Data byla získána na základě žádostí ke zdravotním pojišťovnám dle zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím v průběhu února a března 2019, tedy v době, kdy již byla ukončena všechna správní řízení za předchozí rok. Detail k postupu a zdrojovým datům je uveden v příloze.
Hypotéza explicitní diskriminace
Analýzou byl prokázán velmi významný rozdíl mezi praxí jednotlivých pojišťoven, kdy skupina 5 „nejmenších pojišťoven“ [mimo VZP a Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra ZP MV] vykazuje poměr schválení více než 90 %. Souhrnný průměr je ještě vyšší, celkem 95,8 %, tj. pouze 4,2 % žádostí u těchto pěti pojišťoven nebylo schváleno.
Oproti tomu pouze 74,3 % žádostí podaných k ZP Ministerstva vnitra bylo schváleno a pouhých 35,3 % žádostí k VZP. Takto markantní rozdíl vypovídá o zcela odlišné míře respektování indikace uvedených v žádostech, resp. o naplňování §16 ZVZP.
Stav, kdy 65 % žádostí o výjimečnou zdravotní službu VZP zamítne, tedy odpovídá popisu medializovaných případů, kdy pojišťovna podrobuje indikaci doporučujícího pracoviště přezkumu revizním lékařem a ve 2/3 ji rozporuje a žádost zamítá.
Uvedené výsledky jsou pro každou pojišťovnu poměrně konstantní napříč zkoumanými léčivými přípravky, což prokazuje systémový přístup ke schvalování těchto žádostí pojišťovnami. Zatímco skupina 5 pojišťoven s vysokou mírou schvalování ji dosahuje u všech zkoumaných přípravků, VZP dosahuje u všech zkoumaných přípravků nízké míry schvalování [max. 58 % LP Xalkori]. Výjimkou je ZP MV, která dosahuje značné nekonzistence [max. LP Xalkori 100 % a Forsteo 95 %, min. Latruvo 25 %, Lynparza 17 %]. Jistou nekonzistenci vykazuje také VoZP u tří LP [Ibrance, Kisquali, Lynparza].
Hypotéza implicitní diskriminace
Přestože zkoumaná implikace vyžaduje další zkoumání a může být ovlivněna jinými faktory, výsledky analýzy jí silně napovídají.
Průměrný počet žádostí v ČR je 38,3 žádostí na 1 mil. pojištěnců. Všechny pojišťovny mimo VZP vykazují nadprůměrný relativní počet žádostí. V případě VoZP, RBP a ZP Škoda velmi výrazně nadprůměrný. Odchylka 98 % a více. To znamená, že v případě VoZP je žádostí o výjimečnou úhradu o 98 % více než je průměr ČR. V případě RBP počet žádostí dokonce 2,5krát vyšší než průměr ČR. Tento fakt je umocněn tím, že se jedná o tři nejmenší pojišťovny na trhu. Jedinou pojišťovnou se zápornou odchylkou je VZP, tj. největší pojišťovna s téměř 6 mil. pojištěnci.
[OZP není v tomto srovnání uvedena vzhledem k nejistotě ve vstupních datech]
Vzhledem k tomu, že zastoupení VZP na trhu je více než poloviční, měl by počet žádostí k největší pojišťovně být nejbližší střední hodnotě – průměrnému počtu žádostí. A proto, zatímco incidence indikací [onemocnění] je náhodným jevem, počet žádostí o úhradu k těmto indikacím velmi signifikantně neodpovídá rozdělení náhodného jevu incidence.
Tento výsledek podporuje hypotézu implicitní diskriminace, kdy v případě VZP výskyt indikace neimplikuje žádost o úhradu LP.
Důvod tohoto stavu by měl být dále zkoumán. Lze ale i předpokládat, že může být způsoben popisovanou praxí, kdy doporučující pracoviště/lékař o úhradu nezažádá. A to kvůli předpokladu negativního výsledku případné žádosti u VZP [viz explicitní diskriminace výše]. A to zejména v případě rychle progresivních onemocnění, kdy samotná délka řízení může být pro pacienta limitující jak progresí, tak nesplněním indikačních kritérií při průtahu schvalování [indikace může vyžadovat max. odstup od předchozí léčby], natož při případném soudním sporu.
Druhým, avšak sekundárním důvodem posilujícím tento jev, může být postup těch pacientů, kteří mají vidinu úspěšné změny pojišťovny a včasného dosažení léčby s jinou pojišťovnou, že se rozhodnou pro její změnu.
Takový scénář by však tím spíše podporoval hypotézu o diskriminaci pacientů ve výjimečné situaci / „špatné“ indikaci. Lze totiž předpokládat, že se zvyšující se rychlostí progrese onemocnění, celkově horší prognózou a zvyšující se cenou požadované zdravotní služby by tento scénář byl méně pravděpodobný.
Hypotéza implicitní diskriminace může být dále zkoumána pro určení přesné signifikance výsledku rozdělení podílu žádostí, a to na straně rozdělení incidence [střední hodnoty a rozptylu incidence vzhledem k rozdělení podílu žádostí]. Vzhledem k popsaným východiskům a výši odchylek je však možno s dostatečnou jistotou tvrdit, že celkový výsledek analýzy je dostatečně spolehlivý.
Paragraf 16 – Závěrečné hodnocení výsledků a doporučení
Analýza potvrdila existenci výrazné diskriminace v přístupu ke zkoumaným výjimečně hrazeným zdravotním službám. A to na paragraf 16. A to zejména u pojištěnců Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. Pojištěncům VZP bylo pojišťovnou schváleno pouze 35 % žádostí v roce 2018, pojištěncům ZP Ministerstva vnitra ČR 74 %, zatímco u zbývajících pojišťoven byl poměr schválení 90-100 %.
S výjimkou ZP MV se potvrdila konzistence praxe [ať už negativní, nebo pozitivní] daných pojišťoven napříč zkoumanými LP.
Výsledky druhé části analýzy podporují hypotézu o implicitní diskriminaci. Tedy že pojištěnci VZP ČR nebo jejich lékaři o úhradu LP a priori nežádají s vědomím implicitní diskriminace – předpokladu negativního výsledku nebo dlouhé doby do dosažení úhrady léčby.
Je důvodné se domnívat, že praxe VZP ČR [a částečně ZP MV ČR] nesplňuje smysl zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a požadavky stanovené v § 16. To proto, že nedochází k respektování doporučujících stanovisek uvedených v žádostech o úhradu [mnohdy špičková pracoviště v daném oboru].
Doporučující stanoviska jsou VZP/ZP MV rozporována [bez transparentního uvedení oponentního odborného názoru lékaře v daném oboru] a na jejich základě je výjimečná úhrada zamítnuta. A to bez respektování nebezpečí z prodlení, kdy zákon požaduje postup schválení úhrady bez přezkumu revizním lékařem pojišťovny. Analýza naopak podporuje hypotézu o zesílení celkové diskriminace těch pojištěnců VZP/ZP MV, u nichž nebezpečí z prodlení hrozí.
Nad rámec praxe VZP/ZP MV je nutné stav přístupu ke zkoumaným zdravotním službám hodnotit jako diskriminační. A odporující rovnému přístupu ke zdravotním službám a potažmo Ústavě ČR.
Popsaná praxe VZP/ZP MV by nemohla nastat v takovém rozměru, kdyby popsané LP měly stanovenu standardní úhradu [oproti ostatním zemím EU se k pacientům ČR tyto léky dostávají i s mnohaletým zpožděním]. Správní řízení o stanovení cen a úhrad jsou však SÚKL dlouhodobě vedena ve lhůtách i násobně překračujících lhůty stanovené. Tento stav je mimo jiné způsoben tím, že chybí sankční mechanismus za nedodržování lhůt správního řízení. Dále pacientská sdružení nejsou účastníkem správních řízení. Nemohou tedy uplatňovat opatření proti nečinnosti SÚKL.
Vzhledem k uvedeným zjištěním by měla být provedena navazující analýza pokrývající všechny žádosti o úhradu výjimečných zdravotních služeb dle § 16 ZVZP. Včetně vyhodnocení důvodů zamítnutí jednotlivých žádostí. Vyčíslením škod vzniklých špatnou praxí pojišťoven a návrhem nápravných opatření.
Vstupní data
Data byla vyžádána dle zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím (ZSPI) podaných 5. února 2019 a byla poskytnuta v termínech 8. 2., 12. 2., 28. 2., 4. 3. a 5. 3. V samotném termínu poskytnutí dat i ve způsobu vyřízení žádostí byl značný rozptyl.
Zatímco dvě pojišťovny vyřídily žádosti během 2 a 4 dní, jiné na žádost nereagovaly v zákonné lhůtě, nebo odmítly data poskytnout se zdůvodněním, že podle § 2 odst. 1 ZSPI nejsou povinným subjektem. Na nevyřízené žádosti proto bylo reagováno žádostí o přehodnocení nebo stížností dle ZSPI pro nedodržení zákonem stanovené lhůty.
Zde bylo vysvětleno, že účelem původních žádostí je veřejná kontrola v oblasti úhrad „výjimečných“. Tedy kriticky důležitých LP pro „nejzranitelnější“ členy společnosti. A/nebo upozorněno na smysl veřejné kontroly schvalování těchto úhrad pojišťovnami. A také na předchozí rozsudky Nejvyššího správního soudu, nebo výtku Ombudsmanky ve věci definice povinného subjektu podle § 2 ZSPI. Následně byly informace obdrženy od všech zbylých zdravotních pojišťoven.
Autor: Petr Řeháček
