Existují situace, kdy pacient v ČR zemře dříve, než se k němu dostane potřebný lék. Důvod? Musel si o něj zažádat prostřednictvím takzvaného paragrafu 16. A se svou žádostí neuspěl. Anebo uspěl, ale pozdě.
Koncem dubna se v Praze uskutečnil seminář „Paragraf 16 a jak s ním dále“. Uspořádal ho Institut pro zdravotní ekonomiku iHETA a pacientská organizace Onko Unie. Akce se soustředila jak na současné fungování §16, tak na novelu zákona, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, včetně paragrafu 16.
„Novela zákona neobsahuje původní příslib ministerstva zdravotnictví na odvolací orgán pro pacienty, který by byl nad všemi pojišťovnami. To znamená, že to zase bude na každé pojišťovně, jak posoudí odvolání pacienta, kterému pojišťovna zamítla úhradu některého z léků žádaném na §16,“ uvedla pro ZdraveZpravy.cz ředitelka neziskové organizace Průvodce pacienta [PP] Ivana Plechatá.
Dodala, že takovým odvolacím orgánem by přitom mohl být i Odbor dohledu nad zdravotním pojištěním Ministerstva zdravotnictví ČR [MZ ČR].
„Tím by byla jasně dána odpovědnost za rozhodování, rozhodovali by úředníci v režimu služebního zákona, čímž by se vyřešily i případné podjatosti,“ upřesnila.
Jak je to u paragrafu 16
Paragraf 16 upravuje individuální a mimořádnou úhradu dosud nehrazené zdravotní péče. To platí i pro léky. Paragraf 16 tak nabízí řešení pro ty situace, kdy pacient potřebuje zdravotní pojišťovnou nehrazený lék. Anebo potřebuje lék, který je i hrazen zdravotní pojišťovnou, ale ne pro jeho indikaci, takže v jeho případě to je, jako by byl lék nehrazen.
A tak se obrací na §16, aby mu daný lék mohl lékař předepsat a zdravotní pojišťovna ho uhradila. Ne vždy je ale úspěšný. Souhlas o úhradě se váže na rozhodnutí revizního lékaře zdravotní pojišťovny. V praxi se stává velice často, že je žádost o úhradu pojišťovnou nehrazeného léku zamítnuta.
—
—
„Člověk má sám o sobě problém kvůli své nemoci a nemá sílu na to, aby vstupoval do většinou jen nehezkého boje se zdravotní pojišťovnou. Není možné myslet si, že je v té chvíli člověk v takové kondici, aby si aktivně prosazoval vydobytí léku, který potřebuje,“ uvedla na semináři jedna z pacientek, která si prošla žádostí o lék na paragraf 16.
Podle ní vyřídit žádost o léky trvá měsíce. A praxe je taková, že lidé, pokud je to v jejich silách, si drahé léky i platí sami. Doufají v jejich zpětné proplacení. Ne vždy jsou ale jejich naděje oprávněné.
„Problém ale je, že ti doktoři často ani návrh na lék přes paragraf 16 nenapíší. Vědí, že jim to léková komise, jejich ekonomické oddělení neschválí, protože by překročili rozpočet. A často také vědí, že i když žádost podají, tak ji stejně zdravotní pojišťovna zamítne, a oni navíc přijdou o osobní hodnocení, protože se nechovali úsporně. Takže je to i takový začarovaný kruh,“ dodává pacientka.
Co [ne]schvaluje VZP ČR
Podle ředitelky pacientské organizace Onko Unie Petry Adámkové jde o těžké situace. Jak se ukazuje, důležité je i to, jakou kdo má zdravotní pojišťovnu.
„Ve výhodě jsou pacienti menších pojišťoven, protože mají větší šanci, že jim lék jejich zdravotní pojišťovna skutečně proplatí,“ říká Adámková.
Její slova potvrzuje i Petr Řeháček. Syn pacientky, která dlouho usilovala o léčbu právě na paragraf 16. Dokonce tak dlouho, až se Petr Řeháček stal odborníkem na paragraf 16.
„Analýza opravdu výjimečných pacientů s velmi výjimečnými léky, ukazuje diametrální rozdíly v přístupu VZP a malých pojišťoven, kdy VZP dvě třetiny žádostí zamítá, zatímco malé pojišťovny je schvalují v 90 až 100 procentech,“ říká Petr Řeháček.
Odmítá i argumenty mluvčího VZP Oldřicha Tichého, který tvrdí, že VZP ročně schválí zhruba 90 procent všech žádostí přes paragraf 16.
„VZP sice skutečně schvaluje 90 procent žádostí, ale pokud by mluvčí pojišťovny tento podíl očistil o ty nejběžnější a nejčastěji žádané léky, pak by viděl, že řeč není o běžných lécích, které například ještě nejsou ve standardní úhradě, ale o lécích výjimečných, a dostal by se právě na těch cca 30 %,“ vysvětluje Petr Řeháček.
Ve své analýze pak přímo uvádí: „Je důvodné se domnívat, že praxe VZP [a částečně ZP MV ČR] nesplňuje smysl zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a požadavky stanovené v §16, kdy nedochází k respektování doporučujících stanovisek uvedených v žádostech o úhradu [mnohdy špičková pracoviště v daném oboru].“
Problém s paragrafem 16
Jestliže v minulosti paragraf 16 vznikl jako nástroj pro ty pacienty, kteří potřebují z důvodu ohrožení jejich zdravotního stavu [nový/inovativní/nákladný] lék, dnes paragraf 16 slouží i jako nástroj k tomu docílit rychlou úhradu léku, kterému [prozatím] nebyla Státním ústavem pro kontrolu léčiv [SÚKL] stanovena úhrada. Anebo i byla, ale pro jinou indikaci, než potřebuje pacient.
„Důvody, které vedou k rostoucímu tlaku na schvalování úhrad na paragraf 16? Jsou ve zpoždění v procesu stanovování úhrad léčiv na SÚKL. Což má souvislost i se zákonnými překážkami stanovení úhrad,“ vysvětluje náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel.
Dodává, že za posledních pět let došlo k trojnásobnému nárůstu nákladů i počtu žádostí o úhradu na paragraf 16. Na paragraf 16 se přitom hradí léky neregistrované a nehrazené. Registrované a zcela nehrazené. Registrované a hrazené v jiné indikaci a off-label léky.
„Nejnákladnějšími léky u paragrafu 16 jsou ty, kterým není zatím standardně stanovena úhrada, ale měly by projít procesem přes SÚKL,“ upřesňuje Filip Vrubel.
Potvrzuje, že mimořádný nástroj, jakým je paragraf 16, supluje těžkopádný standardní mechanismus úhrad přes SÚKL. Odkazuje na statistiku, kdy je 1/3 léčiv hrazených na paragraf 16 neprošla nebo ani nepožádala o stanovení úhrady na SÚKL.
Bez zajímavosti není ani to, že schvalování žádostí podle paragraf 16 není dostatečně předvídatelné a konzistentní mezi zdravotními pojišťovnami. Ale i mezi jednotlivými případy téže pojišťovny.
Jak funguje ekonomicky
Paragraf 16 je do určité míry separátní minibudget zdravotního systému. Spadá pod segment léčiv a úhrady léčiv ve zdravotním systému. Ročně se v něm předepíší léky za cca dvě miliardy korun. A pak je tu ještě, jak říká Filip Vrubel, jeden problém.
„A když se podíváme blíže na ten subsegment paragrafu 16, tak zjistíme, že ty léky jsou hrazeny za úhradové ceny. A ty jsou častokrát vyšší než ceny u stejného léku zařazeného standardně mezi úhradové léky. To znamená přes Státní ústav pro kontrolu léčiv,“ upřesňuje Filip Vrubel v rozhovoru pro Zdravezpravy.cz.
Podle něj by do žádostí přes paragraf 16 měly ideálně spadat jen žádosti o léky, které jsou příliš drahé a nemohou tak získat standardní úhradu od Státního ústavu pro kontrolu léčiv [SÚKL]. Dnes sem už spadají často jen léky, které čekají na rozhodnutí SÚKL, zda jim bude poskytnuta úhrada.
„Jestliže se postaráme o to, aby co nejvíce léčiv šlo do standardní úhrady, tak budeme za každý takový případ žádosti na paragraf 16 platit méně. A takto ušetřené prostředky můžeme využít k tomu, aby se více pacientů vyléčilo standardně hrazenými přípravky. Třeba v centrové péči,“ uzavírá Filip Vrubel.
Daniel Tácha
