V posledních dnech se množí zprávy o tom, jak americké zdravotnictví tratí na nedostatečném využívání biosimilárních přípravků. Zatímco tamní systém tak přichází o úspory v řádu miliard dolarů, Evropa je na tom v tomto ohledu podstatně lépe. Právě evropský trh s biosimilárními přípravky tvořil loni skoro polovinu světového trhu. Biosimilars se snažíme co nejvíce využívat i v České republice, a i když narážíme na problémy například v souvislosti s rychlostí správních řízení probíhajících na SÚKL, generují tyto přípravky systému úspory v řádu stovek milionů ročně. Jen v posledních 12 měsících přitom nově dostalo úhradu 12 biosimilárních přípravků k celkem čtyřem léčivým látkám.
Ačkoliv by se mohlo zdát, že o snižování cen léků se dnes zasazuje snad každý stát, v USA má využívání biosimilars, které navíc obvykle stlačují i ceny originálních léčiv, značné limity. Analýza časopisu Forbes či zpráva Pacific Research Institute poukazují na překážky vedoucí k tomu, že biosimilars schválená v USA u celkem devíti biologických léků tvořila v této skupině s náklady v hodnotě více než 32 miliard dolarů ročně jen zhruba dvě procenta prodejů (i tak ale ušetřila přes 250 milionů dolarů). Pokud by se přitom podíl zvedl na 25 procent, znamenalo by to 2,5 miliardy dolarů úspor ročně.
Rozdíly jsou i v tom, kdy je možné biosimilars využívat. „Zatímco v Evropě bylo schváleno 60 aplikací biosimilars, v USA to bylo 19. Je tu tedy zjevně prostor šířit výhody větší konkurence,“ konstatuje zpráva Pacific Research Institute.
Oproti tomu Evropa byla v loňském roce pro biosimilars hlavním trhem – její podíl na světovém trhu byl skoro 48 procent. K důvodům patří flexibilní regulatorní podmínky, stárnoucí populace i rostoucí investice do výzkumu a vývoje ze strany biofarmaceutických organizací v regionu. Výsledkem jsou úspory – například firma Biogen uvádí, že jen díky jejím třem biosimilárním přípravků ušetří letos EU dvě miliardy dolarů. Loni v listopadu zase britská Národní zdravotní služba (NHS) oznámila, že díky jednání s výrobci biosimilárních léků poté, co vypršela patentová ochrana adalimumabu používanému na revmatoidní artritidu, zánětlivá onemocnění střev nebo lupénku, ušetří 300 milionů liber (v přepočtu 8,8 miliardy korun). Šlo přitom o dosud největší úsporu NHS dosaženou díky jednomu jednání o léku (více jsme psali zde).
A jak na tom jsme s využitím biosimilars v Česku? Podle informací, které zazněly na loňském Kulatém stole ZD na téma biosimilars, jsme byli několik let zpátky podle OECD v penetraci biosimilárních přípravků epoetinu a anti-TNF na pátém místě – u epoetinu šlo skoro o sto procent, u anti-TNF (infliximab) o 25 procent. Pokud by přitom podle čísel SÚKL od roku 2008 do 2018 neprobíhaly v souvislosti s biosimilars hloubkové revize, kterých se přitom uskutečnily pouze jednotky, byly by náklady na léčivé přípravky vyšší o 1,5 miliardy. Zkrácené revize pak od roku 2013 přinesly 50 procent úspor.
Biosimilární prostředky jsou tak logicky předmětem zájmu zdravotních pojišťoven. „Doposud vstoupily již téměř dvě desítky těchto léčivých přípravků. Téměř na polovinu z nich má VZP ČR uzavřená cenová ujednání nebo prostřednictvím aktivní lékové politiky snižuje ceny těchto léčiv jinými dostupnými zákonnými možnostmi (např. žádost o změnu maximální ceny, podnět/žádost o provedení zkrácené revize). Výsledkem jednání s farmaceutickými společnostmi koncem roku 2018 bylo uzavření cenových ujednání snižujících ceny těchto léčivých přípravků v řádech desítek procent. Uzavřená cenová ujednání byla doložena buď jako důkaz do správního řízení vedeného Státním ústavem pro kontrolu léčiv, eventuálně umožnila vykázat biosimilars PZS za nižší reálné ceny. Dalším nástrojem ke snižování celkových nákladů na biologickou léčbu je pozitivní doporučování v centrech se zvláštní smlouvou,“ uvádí tiskové oddělení VZP.
Snížení cen umožnilo rozšířit indikace
Největší úspory přitom dnes spočívají v biosimilars ze skupiny anti-TNF, které se používají v revmatologii, gastroenterologii či dermatologii. To potvrzuje také analýza společnosti Cogvio. „Dohromady tyto skupiny centrových léků tvořily v roce 2017 náklady kolem 3,9 miliardy, tedy asi 23 procent centrových léků,“ přibližuje Tomáš Doležal z firmy Cogvio. Kompletní portfolio těchto biosimilars, díky nimž vznikají velké úspory, má i společnost Biogen. „Jen pro rok 2019 jsou tyto úspory kalkulovány na 136 milionů při úhradě Flixabi (infliximab) nižší o 50 procent a pro Benepali (etanercept) o 20 procent, než je referenční úhrada originálu. Protože oba produkty byly uvedeny na trh už v roce 2016, úspory pro systém veřejného zdravotního pojištění dosahují stovek milionů korun,“ dodává Doležal.
Ke snižování ceny a posilování biosimilárních přípravků přitom docházelo postupně. Když se například v roce 2014 objevil první biosimilární infliximab, bylo ho dle dat VZP vydáno necelých 18 tisíc denních dávek, za které pojišťovna zaplatila 17 milionů korun, zatímco originálu bylo vydáno skoro 432 tisíc dávek za 427 milionů. Každým rokem pak biosimilární přípravky posilovaly, zatímco originál klesal, takže v roce 2017 bylo vydáno 398 tisíc denních dávek biosimilars v hodnotě necelých 280 milionů a vedle toho více než 263 tisíc denních dávek originálu za skoro 197 milionů.
„Při prvních vstupech, což je případ infliximabu, došlo nejdřív ke snížení pouze o 15 procent a na trhu se nic moc nestalo. Probíhala debata, jestli je použití biosimilars správné či nesprávné a všichni si to zkoušeli. Situace se začala měnit až v pozdější době. Co se ale děje v tomto roce a bylo součástí posledních dekád roku minulého, je, že přichází více biosimilárních přípravků, ať už infliximabu či adalimumabu, což cenu ovlivňuje zásadnějším způsobem – už nejde o 10, 15 procent, ale 52 a 26 procent. A většinou sledujeme to, že i ostatní přípravky se dokáží přizpůsobit a snižují svou cenu,“ popsal na letošním ročníku konference Biosimilars náměstek VZP David Šmehlík.
Díky snižování cen se přitom daří zpřístupnit léčbu většímu počtu pacientů a uvolnit prostředky na nejnovější a nejnákladnější terapie. Rozšíření spektra pacientů, u nichž je možno nasadit biologickou léčbu, se letos povedlo i u revmatoidní artritidy, kde pacienti i odborníci roky usilovali o rozšíření indikace i na nemocné se střední aktivitou choroby. Správní řízení pro tuto indikaci sice bylo na SÚKL zahájeno už v roce 2015, na žádost držitele rozhodnutí o registraci bylo ale třikrát přerušeno kvůli požadavkům na doplnění. V říjnu 2017 a v červnu a červenci 2018 SÚKL vydal tři hodnotící zprávy, všechny negativní kvůli dopadům do rozpočtu. Pak ovšem došlo ke snížení ceny prvního biosimilárního přípravku (biosimilar etanerceptu byl v Evropě poprvé registrován v roce 2016), a když originální přípravek dorovnal cenu, nastal zlom: v prosinci loňského roku SÚKL vydal pozitivní hodnotící zprávu a následovalo rozhodnutí. V současnosti je tak etanercept hrazen i pro pacienty se středně aktivní chorobou. Zatím jde sice jen o originální přípravek, SÚKL ale vydal další hodnotící zprávy, které signalizují, že je připraven indikaci rozšířit na biosimilars (více jsme psali zde) a správní řízení nyní probíhají.
Situaci komplikují dlouhá správní řízení
Konkurenční prostředí podmíněné přítomností biosimilars také umožnilo změnu úhrady, k níž došlo od 1. července ve skupině imunosupresiv – biologických léčiv k terapii revmatických, kožních nebo střevních onemocnění s obsahem léčivých látek etanercept (hrazen je originální lék Enbrel a vedle něj biosimilar Benepali), infliximab (hrazen originál Remicade a biosimilars Flixabi, Inflectra, Remsima a Zessly), adalimumab (hrazen originál Humira a biosimilars Amgevita, Hulio, Myrimoz a Imraldi), certolizumab-pegol a golimumab. Odhadovaná úspora je jednou z největších v historii a mohla by dosáhnout 1,4 miliardy ročně (více zde).
„V předmětné zkrácené revizi byla základní úhrada pro celou referenční skupinu č. 70/2 stanovena na základě dohody o úhradě biosimilárního přípravku AMGEVITA, 40MG INJ SOL ISP 2X0,8ML a AMGEVITA 40MG INJ SOL PEP 2X0,8ML (SÚKL kódy 0222089, 0222093) uzavřené mezi držitelem rozhodnutí o registraci a zdravotními pojišťovnami. Zde tedy dohoda o úhradě výrazně ovlivnila základní úhradu celé referenční skupiny, stejně tak ale byly uzavřeny dohody mezi držiteli rozhodnutí o registraci „originálních“ referenčních biologických léčivých přípravků LP ENBREL, REMICADE a HUMIRA a zdravotními pojišťovnami. Tyto dohody ale neovlivnily výši základní úhrady,“ vysvětlila ZD mluvčí SÚKL Barbora Peterová s tím, že pět z výše vyjmenovaných biosimilárních přípravků ve skupině vstoupilo do úhrad v posledních 12 měsících (Zessly, Amgevita, Hulio, Hyrimoz a Imraldi).
Během posledního roku se do úhrad dostaly i biosimilární přípravky z dalších skupin. Patří k nim biosimilars trastuzumabu Kanjinti, Ogivri, Herzuma, a Ontruzant a biosimilární léčivé přípravky s obsahem léčivé látky pegfilgrastim Pelgraz, Pelmeg a Ziextenzo. V této souvislosti také mluvčí SÚKL vyvrací obavy některých odborníků v souvislosti s legislativní úpravou, která snížila maximální ceny biosimilars o 30 procent. „Nezaznamenali jsme výrazný nástup počtu žádostí o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady pro biosimilární léčivé přípravky, rovněž nám ale nejsou známy informace, že by snížení maximální ceny a výše úhrady za balení po vstupu prvního podobného přípravku v referenční skupině v souladu s platnou legislativou vedlo k oddalování či nepodání žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady,“ uvádí Peterová, podle které ke konci června probíhaly jednotky správních řízení o stanovení úhrady biosimilárním přípravkům.
Zde je ovšem třeba připomenout ještě jeden často zmiňovaný problém, který komplikuje vstup biosimilars do úhrad, a tím je délka správních řízení. Na loňském Kulatém stole ZD padl příklad imatinibu, kde už tehdy trvala hloubková revize na SÚKL přes tisíc dnů. „V hloubkové revizi imatinibu byla vydána 2. finální hodnotící zpráva dne 27. 5. 2019. V současné době probíhá vypořádávání velkého množství připomínek, které SÚKL obdržel od účastníků řízení a odborných společností. Jelikož se jedná o běžící správní řízení, nelze k němu sdělovat žádné další podrobnosti,“ napsala ZD Barbora Peterová.
Lékový ústav se sice snaží upřednostňovat řízení s potenciálem úspor, nejsou ale jedinou prioritou. „V současné době probíhá také velké množství řízení o stanovení nebo změně úhrady u inovativních léčivých přípravků, které by mohly znamenat výrazné zlepšení péče pro pacienty, probíhají hloubkové revize, ve kterých SÚKL posuzuje požadavky na rozšiřování preskripce na praktické lékaře, nebo také např. hloubkové či zkrácené revize, ve kterých dochází ke sjednocování výší a podmínek úhrady ve skupinách terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků, aby nedocházelo k problémům nebo nedůvodným rozdílům při předepisování těchto přípravků,“ dodává k tomu Peterová.
Michaela Koubová
