Jak infekce způsobená koronavirem dopadá na onkologické dětské pacienty, jimž protinádorová léčba poškodila imunitu? Otázku si v prvních týdnech pandemie kladli lékaři 2. lékařské fakulty, rozhodli se proto provést průzkum na klinikách v zahraničí a výsledek je překvapivý: COVID-19 má u těchto dětí často mírný nebo bezpříznakový průběh. Proč? A má nošení roušek smysl? O tom v rozhovoru pro iROZHLAS.cz mluví autor studie, imunolog Ondřej Hrušák.

Rozhovor Praha 10:30 5. dubna 2020 Tento článek je více než rok starý Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Lékaři 2. lékařské fakulty pod vaším vedením zorganizovali průzkum mezi klinikami dětské onkologie po celém světě, aby zjistili, jak závažná je infekce COVID-19 pro děti s onkologickým onemocněním. A závěr je poměrně nečekaný: COVID-19 má i u dětí na protinádorové léčbě často mírný až bezpříznakový průběh. Můžete blíže popsat závěry vašeho šetření? U jakého procenta dětí se tato skutečnost potvrdila?
Bleskový průzkum proběhl mezi 16. a 18. březnem, kdy v řadě zemí covidová epidemie teprve začínala. Byla do něj zahrnuta ale například také Itálie, kde už byla epidemie v plném proudu. Oslovili jsme kolegy z určité selekce zemí a odpověď získali z pracovišť v celkem 25 státech, která dohromady pokrývají zhruba 10 tisíc dětských pacientů na protinádorové léčbě. Dvě stě z nich bylo vyšetřených kvůli podezření na nákazu koronavirem a celkem devět těchto dětí bylo na COVID-19 skutečně pozitivních.

Nejmladší oběti koronaviru. ‚Úmrtí dětských pacientů je vzácné, je třeba znát celou anamnézu,‘ říká expert

Číst článek

U osmi již byly k dispozici údaje o klinickém průběhu nemoci, jedno dítě ve Švýcarsku ale bylo právě diagnostikováno, proto u něj nedokážeme říct, jaký průběh mělo. U těch osmi zbývajících ale víme, že měly průběh buď mírný, nebo dokonce bezpříznakový.

Pokud se bavíme o pouhých osmi dětech, jsou data z vašeho pohledu dostatečná pro to, abychom skutečně mohli dojít k závěru, že se u dětí s onkologickým onemocněním objevují jen mírné příznaky infekce, riziko tedy není tak vysoké?
Berte to tak, že se mezi 10 tisíci dětmi nevyskytlo žádné s těžkým průběhem. Dosud se nikde nedělá plošný screening všech dětí, ale testují se jen ty, u kterých se objeví příznaky respirační infekce nebo tomu odpovídá jejich epidemiologická situace – to znamená, že například rodiče dítěte byli COVID pozitivní. To byl také jeden případ v Německu, kdy dítě nemělo žádné příznaky, infekce se u něj ale potvrdila.

Další případy těchto nakažených dětí na protinádorové léčbě nám tedy mohou unikat a mezi touto desítkou tisíc dětí mohou být další, které jsou COVID pozitivní, mají ale lehčí průběh a nikoho ani nenapadne je testovat. Nemyslíme si ale, že by nám unikaly děti s těžkým průběhem, a to je důležité. Těžký průběh u onkologicky nemocného dítěte by pochopitelně získal patřičnou pozornost a jistě by bylo otestováno.

Další slabinou naší studie je to, že v některých zemích, jako je například Argentina, byla incidence koronaviru v danou chvíli velice nízká, je proto málo pravděpodobné, že bychom v těchto státech získali nějaké případy dětí, u nichž by se COVID vyskytoval.

U těchto devíti dětí tedy přítomnost onemocnění COVID-19 potvrdily laboratorní testy a u osmi z nich se prokázal jen lehký nebo žádný průběh nemoci?
Přesně tak. Před tímto průzkumem bylo jediným známým případem dětského pacienta s COVID na protinádorové léčbě dítě z Wu-chanu s akutní lymfoblastickou leukémií. To mělo těžší průběh – vyžadovalo intenzivní péči a mělo jednoznačné plicní poškození –, ale zatím se nám nepodařilo zjistit, jak u něj onemocnění dopadlo.

Průzkum jsme tedy dělali ze dvou důvodů. Zaprvé abychom zjistili, kolik takovýchto pacientů je, mohli jsme se na to nějakým způsobem připravit a umožnit sdílení zkušeností v rámci mezinárodního týmu. Druhým důvodem pak bylo to, že kromě dítěte z Wu-chanu se zdálo, že se k nám zatím nedostávaly informace o případech COVID pozitivních dětí, u kterých by byl průběh nemoci komplikovaný.

V médiích se přitom objevují informace o tom, že při obraně lidského organismu proti koronaviru hraje roli oslabená imunita – říká se, že se těžší průběh dostavuje u lidí, kteří mají poruchu imunity. Právě protinádorová léčba přitom vede k tomu, že se imunita dítěte výrazně potlačí, bylo proto logické se obávat, že případů onkologických dětí s komplikovaným průběhem infekce bude hodně. Získaná data nás naštěstí přesvědčila, že to tak není nebo to tak přinejmenším nemusí být vždy. Samozřejmě nevíme, jak onemocnění dopadne u každého dalšího dítěte s protinádorovou léčbou. Jistě takové přijdou.

Na stavu imunity tolik nezáleží

Jak sám podotýkáte, podle dosavadních zpráv je špatná imunita pacienta s COVID-19 považována za rizikový faktor, imunita onkologického dítěte je ale kvůli protinádorové léčbě skutečně zdevastovaná. Byla pro vás tedy zjištění, ke kterým jste díky průzkumu dospěli, překvapením? Dá se nějak vysvětlit, proč jsou u těchto dětí projevy nemoci mírné?
Překvapivé to skutečně je. Zdá se ale, že je v těchto případech těžký průběh spíš vzácností než pravidlem. Je tedy otázkou, čím to je, že u starých lidí je průběh nemoci tak komplikovaný. Důvodem jsou mimo jiné známé faktory, jako je obezita, cukrovka nebo vysoký krevní tlak, případně že záleží na stavu plicní tkáně a nezávisí to tolik na stavu imunity.

Pomáhají roušky v prevenci proti koronaviru? Lékaři v USA nemají jasno. ‚Jsou užitečné,’ říká Prymula

Číst článek

Dokonce se objevuje názor, že imunita může naopak hrát obrácenou roli. Část pacientů s COVID může mít totiž komplikace způsobené autoimunitní reakcí, kdy imunitní systém bojuje proti svému hostiteli.

Zatím tedy nedokážeme vysvětlit, proč se s infekcí způsobenou koronavirem onkologické děti zřejmě dokážou poprat lépe, než bychom očekávali?
Víme jen to, že se s tím zaplať pánbůh poprat dokážou a jsme rádi, že to tak je. Ale proč to tak je, nevíme. Jedná se pravděpodobně také o to, že plicní tkáň je těchto dětí zdravá a není protinádorovou léčbou poškozená.

Je tohle podle vás dalším důkazem toho, že o koronaviru stále nevíme dost?
Víme toho skutečně málo. Nevíme, proč se v některých případech objeví ten komplikovaný průběh. K tomu jsme se snažili přispět právě touto studií. Z ní vyplývá především to, že imunosuprese (stav, kdy je imunitní systém potlačen léky nebo jinými vlivy – pozn. red.) sama o sobě nestačí na to, aby způsobila komplikovaný průběh. To je to nejdůležitější.

Je klidně možné, že u pacientů, u kterých onemocnění nakonec proběhne špatně, nějaká role oslabené imunity je, samo o sobě to ale jednoznačně nestačí. Už totiž víme, že u dětí s oslabenou imunitou to často proběhne dobře.

Epidemie koronaviru se dostala už i do indiánských komunit Jižní Ameriky. ‚Je to vážné,‘ varují úřady

Číst článek

Jak vaše zjištění korelují s případem 14letého chlapce z Portugalska, který po pozitivním otestování na koronavirus minulý týden zemřel? Podle lékařů trpěl lupénkou, která se řadí mezi autoimunitní onemocnění, další zdravotní problémy ale neměl, přesnou příčinu smrti proto má objasnit další šetření.
Přiznám se, že mi tahle zpráva unikla, ale řekl bych, že tento případ jde dohromady s naší studií. Nevím, jakým způsobem byl chlapec z Portugalska léčen, nicméně lupénka je autoimunitní onemocnění, jeho imunitní systém proto mohl být nastartovaný a díky tomu byl schopný vyvinout autoimunitní reakci.

Můžete popsat, co se děje při autoimunitní reakci? Jaký proces se odehrává v buňkách lidského těla?
Spekuluje se o tom, že u některých pacientů dochází k takzvanému HLH – hemofagocytující lymfohistiocytóze. To je onemocnění, kdy buňky získávají signál, že se mají bránit nějakému nebezpečí, v určitém okamžiku ale proces přestává mít zpětnou kontrolu. Buňky produkují další látky, kterým se říká cytokiny, a ty přitáhnou další buňky do místa, kde má ono nebezpečí probíhat – v tomto případě by to byly plíce. Buňky imunity tak mohou poškodit plicní tkáň, protože ji považují za nebezpečí a to může u pacienta způsobit komplikace.

Roušky mají smysl

Za tři měsíce trvání epidemie jsme měli šanci poznat, jak nový typ koronaviru funguje a jaký má dopad na lidský organismus. S jakým virem má nyní lidstvo z vašeho pohledu co do činění? Řekl byste, že je zákeřnější než koronaviry v minulosti?
V něčem zákeřnější je. Problém je především to, že je vysoce infekční. Virus má poměrně dlouhé období, kdy je schopen se šířit, i když pacient ještě nemá příznaky. U většiny lidí se navíc projevuje jen mírná forma onemocnění a o to snadněji se virus šíří. I to k jeho zákeřnosti přispívá.

Šéf statistiků Dušek k testování populace: Vysoká promořenost nákazou bude v podstatě dobrá zpráva

Číst článek

Jak hodnotíte opatření zavedená v České republice? Hojně diskutované téma je zejména nošení roušek, které Česko jako jedna z mála zemí zavedlo povinně. Například koordinátor krizové pomoci WHO Michael Ryan ale uvedl, že roušky mohou naopak představovat riziko. K jaké z těchto dvou filozofií se vy osobně spíš přikláníte?
Myslím si, že když už se pro nějaké protiepidemické opatření rozhodneme, měli bychom ho dodržovat. I naše onkologické děti a jejich doprovod i zdravotní personál má neustále roušku nebo ústenku, protože se tak snižuje riziko infekce. Za slovy Michaela Ryana vidím obavu, aby se najednou nezačaly panicky vykupovat respirátory a roušky, protože jsou nejvíce potřeba u zdravotnického personálu.

Člověk to zároveň musí brát jako jedno z mnoha opatření a přistupovat k tomu se selským rozumem. Rouška pravděpodobně nezabrání infekci v případě, že budete v jedné malé místnosti s někým, kdo kolem sebe neustále rozdává kapénky plné covidových virionů, ale při běžném kontaktu věřím, že to pomůže. Samozřejmě je tam i psychologický faktor – pokud vidím někoho s rouškou, hned mi to připomene, že tu je nějaká pandemie a chovám se obezřetněji. Možná je jejich přínos malý, ale určitě nějaký je.

(Rozhovor vznikl ještě před pátečním prohlášením Michaela Ryana, v němž se vyslovil pro širší používání podomácku vyrobených roušek. „Musíme uchovat medicínské chirurgické respirátory pro naše pracovníky v první linii, ale myšlenka používání respiračních pokrývek nebo pokrývek úst na ochranu před kašlem nebo kýcháním... sama o sobě není špatný nápad," řekl Ryan. - pozn. red.)

Vidíte nějaké mezery v tom, jak česká vláda k pandemii přistupuje?
Nejsem sice fanouškem některých představitelů naší země, myslím si ale, že vláda postupovala vcelku rozumně. Nicméně už na začátku epidemie, kdy bylo vidět, že Itálie je riziko, podle mě měli víc apelovat na lidi v Česku, aby tam nejezdili. Rozumím tomu, že je těžké lyžujícímu národu natvrdo zakázat vycestovat, mohli ale vydat doporučení a případů nákazy díky tomu mohlo být méně.

Z tiskových konferencí, které jsem viděl, mám pocit, že pan premiér příliš rád mluví, nicméně je dobře, že poslouchá odborníky, které má kolem sebe.

‚Lufťáci jezdí na chaty a nedodržují opatření.‘ Většina poslanců je kvůli koronaviru pro zákaz vycházení

Číst článek

Jak vnímáte prohlášení o tom, že bychom nemuseli jezdit za hranice až po dobu dvou let?
To mi přijde až moc opatrné. Doufám, že se v dohledné době křivka nárůstu oploští. Ale i v případě, že se podaří první vlnu zvládnout, budeme jako populace dál zranitelní. Naprostá většina obyvatelstva bude virem nedotčená a bude hrozit to, že v důsledku menší bdělosti lidí přijde druhá vlna. Po určitou dobu proto bude zapotřebí dál apelovat na veřejnost, aby některá základní opatření ještě udržela. Možnost cestování pak bude záležet na tom, jaká bude situace.

Co jako imunolog říkáte na strategii stádní imunity, se kterou zpočátku tak trochu koketovali zástupci Velké Británie?
Z biologického hlediska je to určitě zajímavý koncept, ale nemyslím si, že by si ho jakýkoliv politik demokratického státu mohl dovolit. Jedná se o přístup, kdy se v případě epidemie ponechá populace bez jakéhokoliv zásahu. Epidemie proběhne velmi rychle, počet infikovaných narůstá až do okamžiku, kdy „narazí“ na promořené jedince. Ti jsou vůči infekci imunní, nenakazí se a dál ji nešíří. Nevýhodou je rychlost, která by byla v případě COVID obrovská, může zahltit zdravotnický systém a stála by neospravedlnitelné množství životů.

Leckoho by sice zajímalo, jak rychle a jak intenzivně nemoc populaci promoří, v civilizovaném světě je ale málo politiků natolik cynických, že by si troufli takový „experiment“ udělat. Dokonce i (britský premiér) Boris Johnson od této varianty nakonec ustoupil. Je otázka, jestli některé země třetího světa nezvolí tuto variantu. Zavedení epidemiologických opatření je tam buď nemožné, nebo je spojeno s ještě většími škodami, než bude mít COVID.

Já jsem rozhodně rád, že se země Evropské unie včetně Česka snaží rychlost epidemie snížit. Jen je nutno si uvědomit, že budeme nadále zranitelní a mohou přijít následné epidemie, asi až do doby, než budeme moci se očkovat.

Co je z vašeho pohledu skutečně to nejdůležitější, aby se člověk a jeho imunita dokázal nákaze bránit?
Předně dodržovat platná epidemiologická opatření a snažit se virus nedostat. Můžeme se ale zároveň lépe připravit na případ, že nákazu dostaneme. Aby se s tím naše tělo co nejlépe vypořádalo, je zapotřebí dostatečně spát a odpočívat. Lidé, kteří berou trvale nějaké léky, by je měli užívat dál jako dosud a nesnažit se to nijak měnit, aniž by mu to poradil lékař. Pokud člověk dostane nějakou jinou chorobu, neměl by se ji snažit přechodit.

Je také dobré najít si možnost pohybu – chodit na procházky, nejlépe někam do přírody bez dalších lidí, případně si tam zaběhat. Nepít větší množství alkoholu a dopřát si pestrou stravu. A důležité je samozřejmě i to být psychicky v pohodě. Pokud se vám stýská po někom, koho nemůžete vidět, tak mu zavolejte.

Eliška Kubátová Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít