Letecká společnost Saudi Arabian Airlines (SAA), byla založena již v roce 1946. Od té doby se v historii saúdskoarabského národního dopravce, mající základnu v Džiddě, vystřídaly desítky typů letadel převážně americké provenience, včetně třímotorového Lockheed L-1011 TriStar.
První z nich byl zařazen do služby 15. září 1975. Nás bude ovšem zajímat stroj L-1011 TriStar 200 s výrobním číslem 1169, který opustil továrnu v kalifornském Palmdale v červenci 1979. Do saúdského leteckého rejstříku byl zapsán 21. 8. 1979 jako HZ-AHK. V době nehody měl nalétáno 2 948 hodin při 1 718 cyklech (jeden cyklus je jeden vzlet a jedno přistání).
Nejsmutnější a poslední den kariéry stroje přišel před 40 lety, 19. srpna 1980. Stroj ten den obstarával mezinárodní linku mezi Pákistánem a Saúdskou Arábií na letu SV 163.
Trasu zahájil na mezinárodním letišti v Karáčí v 18:32 h (všechny uvedené časy jsou místní, pozn. aut.). V 19:06 (mezi Rijádem a Karáčím byl posun minus jedna hodina) přistál na letišti v Rijádu v Saúdské Arábii. Odtud pak měl pokračovat do zhruba 850 kilometrů vzdálené Džiddy.
Během dvouhodinového mezipřistání muselo všech 82 cestujících vystoupit, zároveň byla ke kontrole a proclení vyložena i jejich zavazadla. Nově přistoupilo 205 cestujících. Většinu z nich tvořili náboženští poutníci, kteří byli na cestě do Mekky, ale byli mezi nimi i západní cizinci a diplomaté. Spolu se 14člennou posádkou bylo na palubě 301 lidí.
V kokpitu se usadila tříčlenná posádka. Kapitánem letu SV 163 byl 38letý Mohammad Ali Khowyter, který létal pro společnost SAA od října 1965. Začínal na strojích Douglas DC-3, DC-6 a od roku 1971 byl kvalifikován na proudový typ DC-9, později Boeing 737 a 707. V lednu 1980 získal kvalifikaci na typ L-1011. V době nehody měl nalétáno 7 674 letových hodin, z toho 388 hodin v kokpitu TriStaru. Výcvikové záznamy jej popisovaly jako pomalého, tzv. „za provozem", příliš váhajícího a celkově vyžadující náležitější výcvik.
Prvním důstojníkem byl 26letý Sami Abdullah M. Hasanain. V listopadu 1974 byl SAA vybrán do pilotního výcviku ve Vero Beach na Floridě, odkud byl v říjnu 1975 pro špatné hodnocení vyloučen. O dva roky později však komise své rozhodnutí revidovala, a do výcviku znovu zařadila. V srpnu 1978 získal kvalifikaci na B-737. Typovou zkoušku na L-1011 získal teprve 11 dní před nehodou. Hasanain měl v době nehody nalétáno 1 615 letových hodin, z toho na typu L-1011 pouhých 125.
Třetím členem posádky byl letový inženýr Bradley Curtis, 42letý Američan, který pro SAA začal létat v roce 1974. Jako kapitán sice létal na DC-3, ale kapitánský výcvik na čtyřmotorový Boeing 707 v roce 1975 dokončit nedokázal – k čemuž jistě mohlo přispět i to, že trpěl do jisté míry dyslexií. V roce 1977 se stal prvním důstojníkem na B-737, ale po opakovaném selhání během přezkoušení byl v roce 1978 propuštěn.
Aby si v SAA nadále udržel práci, nabídl se, že si na vlastní náklady zaplatí výcvik na letového inženýra na typ B-707 / 720, což SAA akceptovala. Traťovou kvalifikaci letového inženýra získal v lednu 1979 a v květnu 1980, pouhé tři měsíce před nehodou, začal létat L-1011 TriStar. Curtiss měl v době nehody nalétáno celkem 650 letových hodin, z toho 157 na typu L-1011.
Vedoucí kabiny byla Fatima Suppialo Francis, které bylo sice pouze 26 let, ale pro SAA létala od roku 1974 a na palubě letu SV 163 byla profesně nejzkušenější. Na typ L-1011 byla kvalifikována v září 1975.
Z dalších 11 členů palubního personálu mělo šest stevardek občanství filipínské, tři pákistánské (mezi nimi byl jeden muž) a jedna stevardka britské. Průměrný věk byl 25 let.
Požár na palubě, vracíme se
Ve 21:08 se let SV 163 odpoutal z dráhy rijádského letiště, nalétl letovou cestu Green 53, a dostal povolení stoupat do cestovní letové hladiny FL 350 (35 tisíc stop, tedy cca 10 670 metrů). Problémy začaly pouhých sedm minut a 20 sekund po startu – a situace pomalu a naprosto zbytečně mířila k tragédii. Ač se vám to možná nebude zdát možné, všechny přímé řeči jsou přepsány přesně podle záznamu z kokpitu.
Ve 21:15 se na přístrojovém panelu letového inženýra rozsvítilo tablo „B“ varující před kouřem v zadním zavazadlovém prostoru C-3. I přesto, že blikající tablo „B“ spolu se zvukovou signalizací naznačovalo vážnost situace, Curtis jen nezněle ohlásil: „B, zadní nákladový prostor.“
Kapitán Khowyter, který si po startu z Rijádu začal pozpěvovat, se až po chvíli zeptal: „Co?“, ale na místo razantní odpovědi, mu Curtis suše zopakoval: „B, zadní nákladový prostor.“ První důstojník pak přerušil ticho otázkou: „O co se jedná?“ Kapitán, který konečně pochopil, že mu palubní inženýr sděluje důležitou věc, pak v prostoru C-3 nařídil uzavřít odvětrávání. Pro vývoj událostí to mělo neblahý vliv.
V dalších minutách se Curtis, jakoby pro sebe ujišťoval: „Detekce kouře, hmm, detekce kouře v zadním nákladovém prostoru,“ až se jej Khowyter nakonec zeptal, zda přepnul na druhý okruh. Co přesně tím myslel, nebylo jasné. Curtis, který odtušil, že se ptá patrně na druhý detektor kouře schovaný pod tablem „A“, mu stručně odpověděl: „Ne, jen B.“ „Co?“ zeptal se znovu kapitán, a tentokrát se mu dostalo rozšířené odpovědi: „V A ne. Jen v B! A je v pořádku!“
„Dobře, tak to můžeme dál pokračovat,“ prohlásil kapitán Khowyter, jako by jedno rozsvícené požární tablo nestačilo k návratu na letiště. A tak se TriStar dál noční tmou vzdaloval od letiště a kapitán Khowyter si tentokrát začal pískat. „Jo, ventilace tam nefunguje,“ pronesl najednou. „Jo,“ přitakal Curtis, v tom se rozsvítila obě tabla a rozezněly oba alarmy. „Tak, a teď už je to A i B,“ prohlásil letový inženýr. „Co?“ ptal se již obligátně kapitán. „Teď už je to i tablo A, obě,“ úsporně konstatoval Curtis.
„Takže se musíme vrátit nazpět, že?“ zeptal se Khowyter, jako by to nemělo být jeho rozhodnutí. Od rozsvícení detektoru uběhly téměř dvě minuty, a posádka ztrácela čas diskusí o tom, zda spuštění alarmu detekce kouře opravdu indikuje přítomnost kouře. Nyní všichni tři, každý svým tempem, obrátili svou pozornost ke vzniklému nebezpečí.
„Jaké postupy obsahuje nouzový checklist?“ zeptal se Khowyter (checklist je seznam kontrolních úkonů určený pro jednotlivé fáze letu, obsahuje i seznam pro mimořádné situace, pozn. autora). „Právě to hledám,“ odpověděl Curtis listující v tlustých deskách. Jeho problém s dyslexií mu přitom zrovna nepomáhal. Kapitán Khowyter se vrátil k tichému zpěvu.
„Zvláštní, nic tu není,“ prohlásil Curtis, odložil desky a navrhl, že půjde dozadu zkontrolovat situaci. Mezitím se v zadní části kabiny vznášel kouř a cestující přecházeli do přední části. Když Curtis odešel, probíhala mezi kapitánem a prvním důstojníkem diskuse o situaci, a kapitán na adresu letového inženýra prohlásil: „Mimochodem, je to blbec!“ Přitom držel v ruce příslušný nouzový checklist, který v deskách našel.
V čase 21:20 se Curtis vrátil do kokpitu: „Máme vzadu požár!“ „Vážně?“ nevěřícně reagoval kapitán. Přesto prvnímu důstojníkovi nařídil, aby složkám řízení letového provozu ohlásil požár v kabině, návrat na letiště a zdvořile požádal o asistenci hasičů. „Mám vyhlásit nouzový stav?“ otázal se přitom Curtis, ale kapitán mlčel. Posádka měla použít jednoznačnou frázi MAY DAY, a vzhledem k povaze nouzové situace si nasadit kyslíkové masky. Nic z toho se nestalo.
V době, kdy Hasanian komunikoval s oblastní služebnou v Džiddě vpadla do kokpitu vedoucí kabiny Francis: „Hoříme, vzadu je oheň a spousta dýmu!“ V ten okamžik potvrdil oblastní dispečer informaci o návratu do Rijádu a povolil letu SV 163 klesat do jakékoliv letové hladiny, kterou si posádka vybere. Posádka obrátila zpět v hladině FL 220 (tj. 6 700 metrů) a 140 kilometrů od Rijádu. Na letišti se mezitím daly věci do pohybu. Ale nejen tam, na novou obhlídku vyrazil z kokpitu i letový inženýr Curtis.
Situace houstne
Požár, který zuřil v zavazadlovém prostoru pod posledními řadami sedaček u zadních vstupních dveří L-4 na levé straně, vytvářel oblaka dýmu. Cestující začínali panikařit, ale stevardky ještě dokázaly udržet pořádek. Francis ohlásila palubním rozhlasem, že letoun se vrací na letiště a vysvětlovala, že situace je pod kontrolou. Dispečer rijádské přibližovací kontroly se od posádky snažil získat důležité informace o počtu cestujících, množství paliva, ale piloti se k přesným informacím neměli a jeho žádost odbyli.
Když se Curtis za minutu vrátil do kokpitu, pronesl: „Je to jen oheň-eeh-jen kouř v zadní části.“ Curtisovo slovo oheň se překrylo s Khowyterovou otázkou „Co?“ Curtis ihned navázal, že „…ale, je vidět jen dým, což je dobré.“ Šlo ovšem o tvrzení, které bylo v rozporu s tím, co potvrzovala vedoucí kabiny. Curtis se při obhlídce zřejmě nedostal až dozadu a neviděl tedy přes clonu dýmu plameny šlehající z díry v podlaze. Kapitána Khowytera to však utvrdilo v tom, že situace asi není tak hrozná.
„Dobře, vracíme se, je to dobré, je to ok…,“ pronášel Curtis pro sebe nahlas, když usedal ke svým přístrojům. Pak se s kapitánem začal dohadovat, zda už došlo na vyhlášení nouzového stavu. Curtis Khowytera několikrát upozornil, že by ho vyhlásit měl, už kvůli přednostnímu přistání. „Negative,“ pronesl kapitán. Debatu definitivně uzavřel první důstojník Hasanian s tím, že o hasičské vozy přece požádal. Až do konce letu však fráze MAY DAY ani jiné významné označení nouzové situace z paluby letu SV 163 nezaznělo.
Posádka se nesnažila ani let co nejvíce zkrátit a procházela checklist pro standardní přiblížení. Když se rozezněl nový alarm, jak se oheň postupně dostával do dalších částí letadla, Curtis, který testoval detektory kouře A i B, prohlásil: „Co na to říct… Myslím ale, že to je v pořádku.“ „Dobře,“ řekl na to Khowyter a začal si znovu prozpěvovat.
O chvíli později jej zpěv přešel. Když se pokusil snížit tah motorů, zjistil, že páka plynové přípustě motoru č. 2 nefunguje. Zůstala zaseknutá v nastavené poloze a nešlo s ní hnout. Motor dál běžel na stanovený výkon, který nešel upravit. Později se ukázalo, že oheň roztavil plastovou izolaci kolem kabelu vedoucího od motoru k ovládací páce v kokpitu a přiškvařil ji k roztaveným fragmentům v zadní části.
Khowyter se obával dalších komplikací a žádal od Curtise informaci o nové rychlosti na přistání v případě vypnutí motoru č. 2. Curtis mu sdělil, že přistávací rychlost bude stejná. Dále navrhl, že bude dobré motor vypnout až na krátkém finále (tedy těsně přes přistáním, pozn. red.), aby tak maximálně využili jeho tah. Přitom netušili, zda motor vůbec půjde vypnout.
Francis znovu vstoupila do kokpitu a vzrušeným hlasem oznamovala, že v prostoru zadních levých dveří L-4 je ohnivé peklo, do kterého již vyprázdnili pět přenosných hasících přístrojů. Curtis zjevně nevěřil vlastním uším, i na podruhé přece viděl jen dým. A tak se otázal, zda opravdu viděla oheň, a pokud ano, doporučil jej všemi dostupnými prostředky uhasit!
V odpovědi Francis byla znát frustrace. První důstojník se probral z letargie a zeptal se kapitána, zda má volat operační kontrolu společnosti Saudia v Džiddě a oznámit jim, že nepřiletí. Zbytečnější činnost si v danou chvíli najít nemohl. Kapitán jeho aktivitu zamítl.
V kokpitu vládl zmatek, přiživovaný nešťastnou stevardkou, která posádku informovala o neúspěšném boji s požárem, ale i s cestujícími. Ti v panice blokovali obě uličky a posouvali se do přední části letadla. Znovu a znovu se Francis prostřednictvím palubního rozhlasu obracela v angličtině a arabštině na cestující ve snaze zjednat pořádek. Stevard Abden Jafer al-Rahman pak k cestujícím promlouval v rodné urdštině (úřední jazyk v Pákistánu, pozn. red.).
„Řekněte jim, aby neevakuovali!“
„Kde je letiště! Vidíš žlutá světla??“ obracel se pilotující kapitán s naléhavostí v hlase na zamlklého prvního důstojníka. Došlo i na krátkou rozepři, když se oba piloti pustili do debaty o jakýchsi „prvních“ cestujících, ve které se vzájemně nechápali, na pozadí čehož si palubní inženýr pohrával s testováním požární signalizace.
„To bude brnkačka, b-r-n-k-a-č-k-a,“ mumlal si pro sebe Curtis ve snaze zklidnit sebe a snad i okolí, a přitom znovu a znovu testoval oba okruhy A i B. „Hmm, žádný náznak detekce kouře, ale kabina je ho plná,“ pokračoval se svými vývody. Zůstává na představivosti, proč se tím stále zabýval, když bylo dost jiné práce. Aspoň však zůstal na svém místě.
Do přezaměstnaného kokpitu s razancí vstoupila Francis a snažila se z kapitána dostat instrukce k evakuaci. Kapitán zcela zaměstnaný pilotáží si otázku nechal několikrát zopakovat, a nakonec jí opět odpověděl ve svém stylu: „Zaujměte pozici!“ Palubní inženýr Curtis pak konsternované stevardce před odchodem z kokpitu řekl, že evakuace proběhne, teprve až bude letadlo na zemi!
Piloti konfigurovali raněný TriStar na přistání, dokonce se ujistili, že nezapomněli osvítit logo společnosti Saudia na svislé ocasních ploše, na což kapitán výslovně upozornil. Pak se obrátil na Hasaniana, aby na věž oznámil, že motor číslo dvě je vypnutý, a že funguje jen motor číslo jedna. Což bylo v rozporu se skutečností, neboť plně funkční byly dva motory: 1 a 3, tedy motory na křídlech. Hasanian však kupodivu předal na zem správnou informaci a omyl kapitána nijak nekomentoval.
Vedoucí kabiny Francis, která zaznamenala vytažení podvozku, oznamovala cestujícím, že za okamžik budou přistávat. Spolu s ostatními nabádala k zaujmutí bezpečnostní polohy. Poté co posádka klopotně dokončila checklist pro přistání si kapitán začal naposledy zpívat.
„Vypadá to dobře, …žádný problém, žáádnýý problém,“ donekonečna opakoval Curtis. Ve třicáté páté minutě, zhruba jednu minutu před přistáním, se Curtis chopil iniciativy a udeřil na Khowytera: „Děvčata chtějí vědět, zda budeme evakuovat.“ Ještě stále byla velká šance, že vše dopadne dobře, rozsvícená dráha byla těsně před nimi. Teprve napodruhé položenou otázkou si zjednal kapitánovu pozornost. A pak, možná pod vlivem toho, co od Curtise průběžně zaznívalo, pronesl kapitán Mohammad Ali Khowyter své nejosudovější rozhodnutí: „Řekněte jim… řekněte jim, aby neevakuovali.“
Posádce letu SV 163 se podařilo přistát na dráze 01 zhruba 21 minut po zaznění prvního alarmu. Ve 21:36:24, téměř v okamžiku, kdy se podvozek dotkl země, přestal fungovat záznamník hovoru v pilotní kabině. Co si posádka dále říkala, tedy nevíme.
Zásah
Na místo toho, aby piloti v co nejkratším čase na dráze zastavili a posádka provedla okamžitou evakuaci, trvalo další 2 minuty a 40 sekund, než stroj velmi pomalu dojel až na její konec, následován houkajícími hasičskými vozy. Posádka během pojíždění s věží komunikovala a ptala se, zda hasiči vidí v zadní části oheň. Neviděli. Teprve na konci dráhy dlouhé 4 100 metrů provedl letoun ostrou otočku o 180 stupňů a na pojížděcí dráze B8 se zastavil. Jenže se dál nic nedělo.
Jakmile však hasičské jednotky Tristar obstoupily, zaznamenaly za okny v zadní levé části světlo od plamenů. Protože motory však stále běžely, udržovaly si od letounu bezpečný odstup. Velitel zásahu oznámil vysílačkou na věž, že motory stále běží a v zadní části je vidět oheň. Dispečer posádku informoval, což potvrdila větou: „Vypínáme a budeme evakuovat.“ Od vypnutí motorů však uběhly další tři minuty a patnáct sekund a stále se nic nedělo. Podvozkovými šachtami se začal valit hustý bílý i černý dým. Když oheň prorazil horní částí trupu před ústím motoru č. 2, začaly mobilní jednotky na trup chrlit tolik pěny, kolik jen dokázaly vyprodukovat.
Uvnitř kabiny se cestující snažili před žárem a zplodinami zachránit v přední části. Dveře se však nakonec neotevřely. Buď posádka marně čekala na pokyn, nebo se k nim ve zmatku na palubě nedostala.
Dispečer se tedy znovu po komunikaci s velitelem zásahu zeptal, jak je to s evakuací. „Potvrzujeme, nyní se snažíme evakuovat,“ byla poslední slova prvního důstojníka Hasaniana, která z letounu zazněla. V té době se již po celém prostoru paluby šířil toxický kouř složený z oxidu uhelnatého, oxidu dusného, kyanovodíku, amoniaku a dalších smrtelně jedovatých chemických látek, které se uvolňovaly hořením uvnitř letadla. Šíření navíc napomáhalo uzavření výtokových ventilů.
Zásah letištních hasičů se nesl ve znamení zmatku. Členové sboru nejenže podobnou situaci nikdy předtím nezažili, ale zcela nepochopitelně takový zásah ani nenacvičovali. Lockheed L-1011 v potřebných detailech neznali a netušili, jak otevřít dveře letadla.
Ve 22:05, tedy 23 minut po zastavení motorů, po pokusech proniknout dveřmi L-1 a R-1, se konečně podařilo otevřít pravé dveře R-2 (druhé odpředu). Hasič stál přitom na žebříku vztyčeném na střeše jednoho z vozidel a pro kluzký povrch od pěny měl problém dveřní rukojeť uchopit. Povedlo se. Ze dveří se vyvalil hustý bílý dým, pro který nešlo vidět na krok. Na volání také nikdo neodpovídal. Otevřenými dveřmi dorazil do požářiště kyslík, a tím došlo k nové iniciaci požáru prudce živeného hydraulickou kapalinou v prostoru C-3. Tři minuty po otevření dveří R-2 se celá kabina ocitla v plamenech. Špatně vybavená jednotka musela bleskově ustoupit.
Obrázek škod na letounu Lockheed L-1011 TriStar, ve kterém vypukl požár.
Proti požáru byla ve 22:20 nasazena i helikoptéra, ovšem marně. Živel spolykal trup letadla po celé jeho délce od úrovně linie okének pro cestující. Motor č. 2 se propadl dovnitř trupu. Horní polovina stroje byla zcela zničena. Zachovala se jen přední část s kokpitem.
Asi jediným úspěchem bylo, že se podařilo zabránit explozí plných palivových nádrží. Ta by si nepochybně vyžádala další oběti v řadách letištních hasičů. S rozedněním se všem nabídl pohled na prohořelý trup TriStaru, zčernalý pomník třech stovek obětí.
Vyšetřování
Po úplném dohašení letounu, v prostoru avioniky pod kokpitem došlo později k novému zahoření, byla mezi půl sedmou až jedenáctou hodinou dopoledne z trosek kabiny vyzvednuta těla obětí. Mnoho těl bylo nalezeno v uličkách, zejména v přední levé části. Naopak po pravé straně kabiny zemřeli cestující z větší části ve svých sedačkách. Žádná oběť nebyla nalezena v zadní části zhruba od linie uchycení motorů na křídlech. Tři sta jedna obětí bylo namačkáno v necelé přední polovině kabiny cestujících.
Brzy došlo k výslechu prvních svědků a vyzvednutí obou záznamníků (záznamníku letových údajů značky Lockheed DFDR 209E-6, v. č. 826 a záznamníku hovorů v kokpitu CVR značky Fairchild A-100, v. č. 5047). Záznamník CVR byl následně odvezen do USA, konkrétně do sídla Národní rady pro bezpečnost dopravy (NTSB) ve Washingtonu, kde byl pořízen kvalitní záznam (který končil několik sekund před dosednutím stroje, jak jsme již uváděli).
To, co vyšetřovatelé ze záznamu z kokpitu slyšeli, je šokovalo. Z jejich závěrů vyplývá, že plnou odpovědnost za nezvládnutí situace nesl kapitán Khowyter. Z jeho vystupování bylo patrné, že si po celou dobu závažnost situace nepřipouštěl. V daném případě přitom nešlo hovořit ani o ztrátě přehledu, neboť se zdálo, že jej nikdy nenabyl. Téměř do hořkého konce si nepřestal prozpěvovat. Prvnímu důstojníkovi Hasanainovi nikdy nenařídil, aby frází MAY DAY deklaroval vážnost stavu nouze. Naopak Curtisovi jasně řekl, že nouzový stav se vyhlašovat nebude.
Sám trávil čas procházením checklistů pro standardní přiblížení a přistání, a naléhavost situace při manévrech s letounem nijak nezohlednil. Od vedoucí kabiny měl dostal řadu informaci o vážnosti situace, nebral její úsudek však v potaz.
Je také možné, že ho ukolébala opakovaná vyjádření letového inženýra Curtise – „není žádný problém“ a „věci jsou pod kontrolou“. Rozhodnost v každém případě nepatřila mezi Khowyterovy ctnosti. Zpráva také uvádí, že se Curtis zřejmě pokoušel svými pozitivními výroky spíše zklidnit situaci v kokpitu, než zprostředkovat skutečný stav věcí.
Posádka také předvedla odstrašující příklad vzájemné spolupráce, které se nejen v letectví říká „Crew Resource Management“ (CRM). Palubní inženýr Curtis, i přes nedostatky ve své činnosti, podle CVR záznamu čtyřikrát naléhal na vyhlášení stavu nouze, a dvakrát vyzýval k evakuaci, naposledy minutu před přistáním. Všechny jeho návrhy kapitán Khowyter ignoroval.
První důstojník Hasanian se choval submisivně a mluvil, jen když mu to kapitán nařídil, popřípadě připustil diskusi. Sám do řešení situace nijak nezasahoval a pozitivně ničím nepřispěl. Ze všech tří v kokpitu byl Curtiss jediný, který si vážnost situace uvědomoval, ale kapitán Khowyter, který jej za jeho nepřítomnosti nazval blbcem, jím pohrdal a neakceptoval žádnou z jeho připomínek.
Jak se to mohlo stát?!
Při hledání příčiny chyb v jednání členů posádky se vyšetřovatelé pečlivě věnovali jejich výcviku. Khowyter, Hasanain a Curtis měli v době nehody na typu L-1011 málo letových zkušeností. Navíc žádný z nich nebyl považován za nadaného pilota.
Khowyter měl ve výcviku obtíže s řešením nestandardních situací. To patrně vysvětluje, proč zůstal ve své rozhodovací ulitě, a okolnostem se nepřizpůsobil. Curtisovi mohla dyslexie ztěžovat čtení jeho přístrojů. Téměř jistě mu zabránila v nalezení správného nouzového checklistu v okamžiku nervového vypětí.
Hasanain, kromě toho, že byl mladý a nezkušený, neměl s největší pravděpodobností v kokpitu vůbec být. Zpráva sice přesně nevysvětluje, proč mu komise dovolila pokračovat ve výcviku po prvním selhání, naznačuje ovšem, že novou příležitost mohl dostat díky nepotismu, úplatkářství nebo z jiných důvodů, které s jeho schopnostmi neměly nic společného.
Ohnisko požáru
Vyšetřování nedokázalo nikdy přesně vysvětlit, jak přesně požár vznikl, protože oheň důkazy zničil. Nejpravděpodobnějším vysvětlením bylo, že v prostoru nákladového prostoru C-3 došlo k samovznícení jedné, nejspíše však dvou propan-butanových lahví. Ty byly součástí vařiče, které si poutníci brali s sebou na cestu do posvátné Mekky. I když se jednalo o položky vyloučené z přepravy, v minulosti již několikrát k jejich zahoření došlo.
Tyto incidenty ukázaly, jak snadno může k jejich samovznícení dojít. Velkým problémem byla na rijádském letišti liknavost zaměstnanců bezpečnostní kontroly. Prohlídky zavazadel probíhaly náhodně, a tak nebylo těžké se o převoz alespoň pokusit.
Jak je možné, že požár dosáhl takové intenzity? Podrobnou analýzu sepsal vysoce uznávaný britský specialista a poradce v oboru hořlavin Dr. Eric Newton. Z jeho zprávy vyplývá, že vysoká teplota a žár v zavazadlovém prostoru C-3 zapříčinil prasknutí hydraulického potrubí, vedoucí podél stěny do zadní části k ovládacím prvkům VOP a SOP. Hydraulická kapalina Skydrol, se vznítí při dosažení teploty 700 stupňů Celsia, hoří jasně žlutým plamenem a produkuje hustý bílý dým.
Právě v místě, kde palivové potrubí prasklo, byl požár nejintenzivnější, strop zavazadlového prostoru prohořel a oheň přeskočil do kabiny. Podél stěn prostoru C-3 vedla kromě hydrauliky i elektrická instalace, která také začala hořet. V důsledku seškvaření silných svazků kabeláže došlo ke zkratu, což byl patrně okamžik, kdy CVR přestal nahrávat.
Další otázkou bylo, zda šíření požáru mohla v nákladním prostoru zabránit protipožární opatření. Zavazadlový prostor C-3 na L-1011 spadal do požární třídy „D“, což znamenalo, že sice splňoval povinné standardy bezpečnostního designu i použitých materiálů, ale rozhodně nebyl na nejvyšší možné úrovni.
Navíc označení úplně neodpovídalo skutečnosti. Třída se stanovovala na základě testů provedených v roce 1950. V té době měl nákladní prostor objem 7 645 litrů. Od té doby se prostor ovšem několikanásobně zvětšil a po konstrukční stránce začal hrát uvnitř trupu významnější roli.
Na základě doporučení FAA musel výrobce letadel Lockheed na typu L-1011 provést nové protipožární úpravy s využitím moderních žárupevných a ohnivzdorných materiálů, ale i částečně přetrasovat některé technologie. Díky tomu získal zavazadlový prostor C-3 vyšší požární třídu „C“. Úpravy později museli provést i další výrobci.
Za vším hledej kapitána
Přestože oheň na palubě letu SV 163 byl velmi vážnou nouzovou situací, za vysokým počtem obětí však stojí chybující posádka. Vyšetřovatelé spočítali, že kdyby piloti letadlo na dráze co nejrychleji zastavili a nařídili okamžitou evakuaci, velmi pravděpodobně by přežili všichni.
Lockheed L-1011 TriStar měl osm nouzových východů: šest dveří a dva samostatné východy vedoucí na křídlo (dodejme, že nafukovacích skluzy lze aktivovat pouze při otevírání dveří zevnitř). Podle mezinárodních standardů ICAO je počet nouzových východů v letadle dán maximálním počtem cestujících. Zároveň platí, že i v případě, kdy polovina z nich není použitelná, musí zbylé východy stačit na evakuaci všech osob na palubě do 90 sekund.
Vyšetřování nedokázalo přesvědčivě určit, proč nakonec nedošlo k ohlášené evakuaci. Existuje však několik možností. Jako nejpravděpodobnější se zdá, že opožděné snaze evakuovat zabránila panika mezi cestujícími, kteří se tlačili proti únikovým dveřím, a tak bránili jejich otevření. Této teorii nasvědčují i polohy těl obětí.
Samotná posádka měla možnost sešplhat z kokpitu po lanech, ale nevyužila ji. Podle všeho se všichni tři otrávili zplodinami dříve, než mohli něco podniknout. Jejich těla se našla v kokpitu, na jejich pracovních místech.
Letový inženýr Curtis seděl před svým přístrojovým panelem, na kterém byl ovladač přetlakování nastaven do polohy stand-by. Což by mělo znamenat, že jakmile se podvozek dotkl země, měly se otevřít ventily přetlakování kabiny a tlak v kabině se měl srovnat s tlakem venkovního vzduchu. Všechny nalezené ventily ovšem byly zavřené.
Trup letounu byl tedy až do prohoření přetlakován. Dveře letounu se otevíraly pohybem dovnitř, což znamenalo, že ve chvíli, kdy v trupu byl větší tlak než venku, prakticky nešly otevřít. Curtis je mohl ze svého místa manuálně odblokovat, ale neudělal to. Proč, to nevíme.
Vyšetřování trvající několik měsíců přineslo řadu doporučení. Hlavním poznatkem bylo, že posádky SAA musí být proškoleny jednat okamžitě již při prvním pozorování dýmu, na místo čekání a určování jeho povahy. Společnosti Saudia bylo také uloženo, aby zajistila: změny v pilotním výcviku s důrazem na spolupráci posádky, a konkrétně i na způsob a správnost ovládání odtokových ventilů. Během výcviku měla od prvních důstojníků vyžadovat větší asertivitu. A také zavést bodový systém, který by zaručil, že méně zkušení členové posádky nebudou létat společně. Také bylo doporučeno, aby nebyli opětovně zařazování do výcviku kandidáti, kteří již jednou neuspěli .
NTSB také doporučila, aby na palubách letadel byly tradiční hasicí přístroje nahrazeny za halomethanové. Mezinárodní letiště v Rjjádu musí přepracovat výcvik hasičů a přizpůsobit své zásahové plány dle typu letadla, najmout a proškolit dostatek lidí na kontrolu zavazadel.
Snaha bez úspěchu
Hrdiny celé tragédie bylo 10 stevardek a 1 stevard na palubě. Z přehrávky palubního „rozhlasu“ (Public Adress system čili PA) vyznívá, že po celou dobu vyzývali cestující ke klidu a spolupráci a snažili se usměrňovat jejich pohyb po letadle. Prostřednictvím interního palubního telefonu, umístěného u všech vstupních dveří, se vzájemně informovali o situaci, podle potřeby přemísťovali hasící prostředky, označovali kritická místa v kabině, a improvizovali ve snaze zachránit lidské životy.
U ohniska požáru v prostoru dveří L-4 byla nalezeno šest z deseti hasících přístrojů, které byly na palubě. Jen těžko si jde představit, jak obtížné bylo čelit ohni a dýmu bez ohnivzdorných oděvů, navíc v situaci, kde všude kolem byli zcela pochopitelně vyděšení cestující.
Vedoucí kabiny Francis prokazovala jasný úsudek, když naléhala na kapitána Khowytera, aby vydal jednoznačný pokyn k evakuaci. Vyšetřovatelé se shodli, že stevardky a stevard šli až za hranici svého výcviku. I když jejich úsilí nakonec vyznělo naprázdno, jejich příkladná obětavost je nejsvětlejším bodem jinak zcela zbytečné tragédie.
