Evropská unie rozjíždí hlubší debatu o tom, jak v dnešním světě globalizovaných výrobních a dodavatelských řetězců dosáhnout vyšší lékové soběstačnosti. Zároveň je hrdá na svou přísnou legislativu, která zajišťuje bezpečnost a kvalitu léků na trhu. Podle odborníků je však částečně i ta, spolu s tlakem na snižování cen, příčinou problému. Otázka tedy zní: jak zajistit, aby výrobci v Evropě zůstali, udrželi si přijatelnou míru zisku a dokázali rychleji reagovat na změny v poptávce? A má o vlastní lékovou soběstačnost usilovat i Česká republika?
Evropská unie představuje druhý největší trh s léčivými přípravky na světě a farmaceutický průmysl tu má silné postavení i tradici. Nicméně podle statistik Evropské lékové agentury (EMA) vzniká v současnosti 40 procent léků na trhu EU ve třetích zemích a 80 procent účinných látek se vyrábí v Číně a Indii. V některých případech je Evropa dokonce závislá jen na dvou či třech dodavatelích. Některé technologie nezbytné pro výrobu surovin nejsou v EU už ani k dispozici.
Dlouhodobé problémy s výpadky v dodávkách léků spolu se zkušenostmi ze současné krize proto vyvolaly potřebu hlubší debaty o tom, do jaké míry je Evropa na třetích zemích závislá a co všechno vlastně stojí za nedostatkem léků v Evropě. Ve Farmaceutické strategii pro Evropu, představené vloni na podzim, si Evropská komise dala za úkol podrobně analyzovat hlavní příčiny napříč celým dodavatelských řetězcem a navrhnout vhodná řešení. To by mělo zahrnout mimo jiné větší diverzifikaci výroby a dodavatelských řetězců nebo vznik strategických zásob. Hovoří se dokonce o vytvoření strategické autonomie, alespoň u vybraných kritických léčiv.
Hledání odpovědí na složité otázky nebude jednoduché. Při bližším zkoumání se totiž ukazuje, že situace není tak černobílá, jak by se na první pohled mohlo zdát. Evropa rozhodně není ve výrobě léků žádným globálním „otloukánkem“ a za některé problémy si zřejmě může tak trochu sama.
Inovativní průmysl se spoléhá spíše na evropské zázemí
Evropa je rozhodně premiantem co se týče výroby a exportu moderních inovativních léčiv. „Z hlediska hodnoty se na něm podílí globálně z více než 70 procent. To ukazuje, že EU je jedním z exkluzivních dodavatelů léčiv do celého světa,“ tvrdí výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček.
Firmy vyrábějící tyto léky si přitom do jisté míry uvědomují riziko, které plyne za závislosti na dodávkách surovin pro konečné lékové formy ze třetích zemí. To ostatně potvrdil i průzkum z počátku loňského roku provedený Evropskou federací farmaceutického průmyslu a asociací (EFPIA) mezi svými členy. Podle jejich vyjádření pocházela v roce 2019 většina účinných farmaceutických léčivých látek (API) pro evropský trh z Evropy. V případě patentovaných léčivých přípravků se jednalo o 76,6 procent.
„Zajištění udržitelné výroby a bezpečnosti dodávek léčivých přípravků pro Evropu považujeme za zásadní. Proto máme velmi nízkou závislost na dodavatelích ze zemí mimo EU, a to zejména díky zajištění duálních zdrojů,“ potvrdil Zdravotnickému deníku Ivo Hlaváč ze společnosti Novartis, podle něhož drtivá většina API pro firmu pochází z evropských zdrojů. Další farmaceutický gigant Roche ve svých materiálech uvádí, že si vyrábí 76 procent API ve vlastních provozech.
Tlak na nižší cenu je hlavně problémem generik
Výroba surovin a API v neevropských zemích – tedy těch asijských jako Indie a Čína – se tak stává úzkým hrdlem především v případě léků, které již nejsou chráněny patentem. Velkou roli v tom totiž hraje snaha snížit výrobní náklady. Ty jsou v Asii s ohledem na cenu práce či environmentální požadavky na výrobu a nakládání se surovinami o dost nižší. A to se podle Jiřího Stránského, vedoucího Sprinx Pharma, divize české technologické firmy Sprinx Systems, týká právě výrobců generik. „Ti musí tlačit celý výrobní řetězec směrem k co nejnižším nákladům proto, aby mohli vyhovět cenovým a úhradovým nárokům zejména evropských trhů,“ vysvětluje.
Pak se může objevit jakýkoli problém – výpadek výroby z provozních důvodů, ztráta výrobního povolení nebo certifikátu o správné výrobní praxi, potíže s dopravou – a skončí to výpadkem. Ten se podle Stránského i díky přísné regulaci EU složitě nahrazuje, zvláště pokud není v registrační dokumentaci jiný zdroj API mimo Asii. „Jedním z největších rizik nedostupnosti léčiv není to, že řada surovin či účinných látek je vyráběna mimo EU a převážně v Asii,“ říká k tomu Filip Vrubel, ředitel České asociace farmaceutického průmyslu. „Je to skutečnost, že se vyrábějí jen v několika málo výrobních zařízeních, a to třeba jen v jedné nebo ve dvou zemích na světě. Centralizace výroby v těch úvodních fázích do několika málo míst logicky zvyšuje riziko nedostupnosti, pokud se cokoliv stane, byť v jedné z těchto továren.“
Nejsou to však jen náklady na výrobu, příp. náklady spojené s regulatorními požadavky, které farmaceutické firmy v kontextu svého evropského působení zvažují. Důležitou roli hraje i konečná cena výsledného léku. Snahou regulačních orgánů v EU je totiž – celkem logicky – dlouhodobě stabilizovat své lékové rozpočty. To se v praxi projevuje tlakem na snižování cen zejména neinovativních léků, aby bylo možné hradit moderní drahé terapie. Firmy tak v Evropě své léky často prodávají za cenu, která je nižší než třeba v USA či Japonsku.
„Soustavný tlak na cenu léčiv v Evropě v posledních dvou dekádách a spirála referencování nejnižších cen napříč celou Evropou sehrála roli v optimalizaci výrobních a dodavatelských řetězců. Firmy uzavíraly své výrobní závody v Evropě, pokud viděly, že suroviny a účinné látky byly schopny nakoupit v Asii za zlomek ceny,“ popisuje Vrubel. To, že se Evropa postupně stala méně atraktivní destinací pro investice do výroby, výzkumu a vývoje i nových léčiv, potvrzuje i ředitel AIFP Dvořáček.
Bez veřejné podpory to nepůjde
Otázkou je, zda je možné tento trend zvrátit. Jiří Stránský se domnívá, že po technické stránce ano. „Kapacity k restrukturalizaci nebo vybudování nové výroby v Evropě jsou. Nelze však odvrátit dopad na cenu léků, a tím i na celkový objem trhu,“ upozorňuje.
Jak tedy tento oříšek rozlousknout? Jak zajistit, aby si v evropském silně regulovaném prostředí udržel výrobce přijatelnou míru zisku a dokázal reagovat rychleji na změnu v poptávce? Podle námi oslovených odborníků se to neobejde bez nějaké formy veřejných dotací například na výrobní náklady, výstavbu nových zařízení nebo udržení strategické výrobní schopnost. Jak to udělat, aby nedošlo k porušení globálních obchodních pravidel nebo unijních legislativních pravidel o přímé či nepřímé státní podpoře, ale není zatím jasné. Pokud se Evropská komise rozhodne jít touto cestou, budou její expertní týmy jednat mnoho hodin.
Vznikne seznam strategických léků?
Jednou z možností, jak k tomu přistoupit, je definovat si skupinu léků, resp. API, kde je tzv. strategická autonomie klíčová, a právě tuto výrobu podpořit. Europoslanci, kteří k otázce výpadků léčiv přijali vloni na podzim rozsáhlé usnesení, například navrhují vznik seznamu „léčiv vysokého léčebného významu“ (kdy přerušení léčby ohrožuje životně důležitou prognózu pacienta) a „léčiv strategického významu pro zdravotnictví“ (kdy by přerušení léčby vedlo k okamžitému ohrožení na životě). Právě v těchto případech by se měla aktivně podporovat výroba, předcházet nedostatkům a vytvářet skladové zásoby. O skladování kritických zdravotnických „protiopatření“, včetně léčiv, ostatně hovoří ve svých plánech i Evropská komise.
Na tom, že vznik určitého seznamu klíčových léčiv je potřebný, se shodnou ředitelé obou českých farmaceutických asociací. Jakkoli asi bude složité se mezi odborníky i politiky na něm dohodnout. „Ono totiž svým způsobem každý lék je pro nějakého pacienta esenciální. Jiný rozsah bude mít seznam zaměřený třeba na léky pro intenzivní péči, jiný rozsah bude z jiné perspektivy,“ říká Filip Vrubel. Upozorňuje, že již existující seznam esenciálních léčiv vydávaný WHO obsahuje kolem 460 položek. „Bude těžké shodnout se na rozsahu, který bude udržitelný právě z hlediska toho, že se pak budou hledat nástroje pro zajištění dostupnosti takových léčiv,“ dodává.
Jako ještě obtížnější se jeví představa vzniku evropských skladových zásob, a to s ohledem na různé lékové politiky 27 zemí EU, včetně odlišného nastavení cen a úhrad. Vybraní producenti by tyto léky museli vyrábět v dostatečném množství a držet je skladem, i když by po nich zrovna nebyla poptávka. „Podobné snahy proběhly v minulosti v některých státech EU. Řízení takových zásob a náklady s tím spojené se však jeví jako neúčelně vynaložené,“ upozorňuje Jakub Dvořáček. Evropská komise nicméně v této souvislosti nevylučuje vznik jakýchsi virtuálních zásob, tedy bez nutnosti fyzického skladování léků.
Europoslanci také požadují, aby se zmapovaly současné i potencionální výrobní kapacity v EU. Evropská komise se skutečně plánuje tím zabývat. Podle ředitele Vrubela však toto cvičení nemá smysl, pokud nedojde ke shodě na zmíněném seznamu esenciálních léčiv a na tom, jak výrobu v Evropě podpořit. „Potenciální místo výroby může být jakékoliv místo výroby, které je možné restrukturalizovat pro výrobu léčiv nebo kde lze změnit jeho výrobní program potřebám výroby léčiv,“ konstatuje Stránský. „V tomto smyslu to mohou být nepoužívané nebo jen částečně využité farmaceutické provozy. Nebo chemické provozy, které by se upravily pro farmaceutickou výrobu, či prázdné víceúčelové haly, které by bylo možné takto přeměnit. Je zde ovšem otázka vybavení technologiemi, personálem a certifikace regulatorními autoritami. A samozřejmě musí být někdo, kdo celý tento proces zaplatí.“
Pomoci by měl „strukturovaný“ dialog
Podle Evropské komise se snaha o zajištění evropské soběstačnosti či autonomie neobejde bez hlubšího pochopení toho, jak fungují výrobní a dodavatelské řetězce a kde jsou jeho slabá místa. Pomoci by jí s tím měl tzv. „strukturovaný dialog“ s farmaceutickými firmami a dalšími subjekty zapojenými do těchto řetězců. Na základě něj chce pak navrhnout opatření, která by měla zvýšit transparentnost a dohled nad celým procesem.
„V současné době mají regulatorní orgány k dispozici údaje o jednotlivých místech výroby a o místě propouštění na trh pro každý přípravek včetně doložení relevantních certifikátů,“ popisuje Stránský. „Asi je možné jít do většího detailu, pod úroveň místa výroby, tedy na úroveň jednotlivých výrobních závodů nebo linek, nebo do požadavků na registraci vložit požadavky i na transportní části výrobního řetězce. Otázka je, nakolik by to bylo účelné a hlavně auditovatelné. Výrobci tato data samozřejmě k dispozici mají. Je zde však podle mého názoru významná otázka ochoty je poskytnout z hlediska výrobního, resp. obchodního tajemství,“ dodává.
Evropa navíc nežije ve vákuu. Pokud chce dosáhnout větší předvídatelnosti obchodního prostředí s léky a předejít zbytečnému narušování výroby a distribuce, neobejde se to bez aktivní spolupráce se Světovou obchodní organizací (WTO). Otázkou však je, do jaké míry by si tato posílená spolupráce měla vystačit se stávajícími pravidly dodavatelsko-odběratelských vztahů. Jinými slovy, do jaké míry by měla EU usilovat o rozšíření vlastních kvalitativně-kontrolních mechanismů do zbytku světa. „To je velice těžké si představit,“ komentuje to Dvořáček. „Významným způsobem by to snížilo konkurenceschopnost výroby v neevropských státech.“
Samy státy by při nákupu léčivých přípravků měly podle Dvořáčka více hledět na dlouhodobou historii dodávek a kvalitu léčivých přípravků, než jen pouze na cenu. „Stejně tak se jeví jako závažné vytváření monopolního postavení jednoho výrobce, které činí trh citlivější vůči případným výpadkům,“ upozorňuje.
Není nedostatek jako nedostatek
Každopádně součástí jakéhokoli řešení musí být harmonizovaná definice pojmu „nedostatek“. A ta zatím chybí, stejně jako standardizované požadavky na monitoring zásob a pohybu léků, upozorňuje Ivo Hlaváč z Novartisu. „Pro tyto účely již nyní disponujeme řadou dat a informací, které vychází z platné evropské legislativy. Proto je důležité, aby případné nové povinnosti pro farmaceutický průmysl či kompetentní autority členských států nepřinesly zbytečné zvýšení administrativní a regulatorní zátěže.“
V našem textu jsme o problému nedostatku či nedostupnosti hovořili v kontextu soběstačnosti a strategické autonomie státu, resp. Evropské unie, a výpadků v dodávkách. Existují však i jiné podoby nedostupnosti. Například na místní úrovni, které mají svou povahu v jiných faktorech – na straně logistiky, distribuce a obchodních strategií distributorů a lékáren. Nelze přehlížet ani problém reexportu léčiv do zemí s vyšší cenovou hladinou daného léků.
Doménou inovativních léčiv je pak situace, kdy lék není vůbec, či s výrazným zpožděním od jeho schválení EMA, uveden na trh. Důvodem může být nastavení cenových a úhradových mechanismů v daném státě, které se potýkají s otázkou vstupu nových inovativních terapií do zdravotnických systémů. Svou roli mohou sehrát i marketingová rozhodnutí farmaceutických firem, i když ty to odmítají. Zcela jinou oblastí jak pak otázka, jak urychlit vstup levnějších generik a biosimilárních léků na trh a podpořit vývoj a výzkum v oblastech, kterým farmaceutické společnosti věnují malou nebo vůbec žádnou pozornost. Těmto tématům se budeme ve Zdravotnickém deníku věnovat zase někdy příště.
Soběstačné Česko?
Česká republika – před tím Československo – je také země s poměrně bohatou tradicí chemické a farmaceutické výroby. Nemělo by třeba smysl uvažovat o tom, abychom sami usilovali o vlastní lékovou soběstačnost? V kontextu inovativních léčiv to je nereálné, říká k tomu ředitel Dvořáček. „V tom jsme z téměř sta procent závislí na dovozu z jiných evropských států, USA, Japonska a dalších.“ ČR by se proto podle něj neměla přestávat snažit o přítomnost – řádně schválených – léků od různých výrobců na českém trhu.
Nicméně i tak u nás několik společností vyrábí léky pro český trh i zahraničí, a to nejen konečné lékové formy, ale i účinné látky. „Některé z těchto léků patří mezi základní, život zachraňující léky. Také je zde velká výroba léků na imunitu a potravinových doplňků,“ vysvětluje Vrubel. Podle něj má tedy i ČR čím přispět k tématu evropské soběstačnosti. Stát však nechává tento potenciál ležet ladem, tvrdí šéf ČAFF. Na rozdíl od jiných segmentů nenabízí podporu výzkumu a vývoje, ani nepropaguje tuto výrobu v zahraničí a na nových trzích.
Jiří Stránský je nicméně k jakékoli české soběstačnosti spíše skeptický. „Vezmeme-li v úvahu množství registrovaných léčivých přípravků v ČR, činí z nich produkce zastoupená českými výrobci méně významnou část. Proto tedy o úplné soběstačnosti ani v budoucnu mluvit nelze. Navíc deset milionů obyvatel je pro jakékoli úvahy tohoto typu miniaturní trh,“ dodává na závěr.
Helena Sedláčková
Podívejte se na další články ve Zdravotnickém deníku na toto téma:
Každý má právo na dostupné léky, tvrdí Evropská komise. Lékovou politiku EU čeká důkladná revize
