Sněmovna schválila v minulých dnech novelu cizineckého zákona, která upravuje pojišťování cizinců. Nově by pro ně měla veškerý servis na přechodnou dobu pěti let zajišťovat Pojišťovna VZP. "Existují podivné skupiny zprostředkovatelů pojištění, které pojistí cizince za deset tisíc korun na rok. Vezmou si provizi až osmdesát procent. Takže na léčebné výlohy zbydou dva tisíce korun ročně. Což je nesmysl. Dále se zde pohybují tisíce cizinců bez pojištění. Tím vznikají zdravotnickým zařízením obrovské dluhy a nikdo s tím nic nedělá,“ říká předseda představenstva Pojišťovny VZP Robert Kareš.
Jaké jsou největší potíže se zdravotním pojištěním cizinců?
Cizinec bez trvalého pobytu a zaměstnání by měl být na území České republiky smluvně pojištěn, a to buď v rámci zdravotního pojištění neodkladné péče do devadesáti dnů, které si může pořídit ve své mateřské zemi či v České republice, nebo v rámci komplexního pojištění nad devadesát dnů, které si může zaplatit pouze u pojišťovny s licencí ČNB.
Zdravotní pojištění neodkladné péče je více méně turistické pojištění nahodilých událostí. Pojištění komplexní péče by dle evropského práva mělo poskytnout cizinci důstojnou alternativu k veřejnému zdravotnímu pojištění do doby, než se cizinec vrátí zpátky do své země, nebo se stane účastníkem veřejného zdravotního pojištění u nás v České republice.
Smluvní zdravotní pojištění v rozsahu komplexní péče musí cizinci garantovat místně a časově dostupnou zdravotní péči prostřednictvím dostatečné celorepublikové a multioborové sítě smluvních zdravotnických zařízení, dostatečného pojistného k pokrytí zdravotní péče a garanci, že pojistné je primárně určeno ke krytí zdravotní péče o cizince.
Platba státu za státní pojištěnce ve veřejném zdravotním pojištění činí 1567 korun měsíčně, minimální záloha OSVČ představuje 2352 korun měsíčně, takže roční platby se pohybují v rozmezí 18.804 Kč - 30.384 korun. A to zde nehovořím o zaměstnancích.
Jak je tedy možné, že ve smluvním zdravotním pojištění cizinců v rozsahu komplexní péče, které má mít stejný rozsah jako veřejné zdravotní pojištění, je průměrné pojistné deset tisíc korun a někteří zprostředkovatelé jsou schopni si za sjednání pojistky říci o 50-80procentní provizi nebo umožnit cizinci slevu? Připadá někomu reálné, správné a normální, aby se za roční odvod 2000–5000 korun poskytla důstojná náhrada za veřejné zdravotní pojištění? To je přeci nemožné. A říkám vám holá a ničím nezpochybnitelná fakta. Vždyť naše Pojišťovna účtuje cizinci pojistné ve zhruba stejné výši jako ve veřejném zdravotním pojištění a máme rentabilitu pod osm procent.
Důvodem je fakt, že mnoho cizinců stále chápe smluvní zdravotní pojištění jen jako papír pro získání víza či povolení k pobytu. Nikoliv jako nutnost pro zajištění ochrany svého zdraví a čerpání nákladů na zdravotní péči. Trh jim v tom jde mnohdy na ruku. To se musí změnit, bez toho se nelze nikam posunout.
Od roku 1995 do roku 2004 měla dominantní postavení v tomto segmentu Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, kterou o to požádalo v roce 1994 Ministerstvo zdravotnictví. Od roku 2004 do roku 2006 převzala tuto kompetenci její stoprocentní dceřiná společnost s názvem Pojišťovna VZP. S pojištěním nebyl problém a neprodávali jej žádní zprostředkovatelé za nesmyslné provize.
Zlom nastal ve chvíli, kdy se do zákona o pobytu cizinců dostalo ustanovení, že doklad o pojištění je nutný pro získání víza či povolení k pobytu. Toho využily různé podivné skupiny, které nejdříve šířily na našem území v podstatě falešné doklady o pojištění z různých pojišťoven třetích zemí. Po zásahu Policie a Ministerstva vnitra se pak transformovaly do role pojišťovacích zprostředkovatelů. Praktiky těchto zprostředkovatelů jsou však stále stejné – prodávat co nejlevněji. Chybí zde všeobecný konsensus, že v oblasti zdravotního pojištění toto není možná cesta, že zdravotní pojištění nemůže být jen papír.
I kdyby tomu škodní průběh odpovídal, tak touto segmentací pojištění, kdy je neúměrně ponižováno pojistné aktivních, pracujících skupin, dochází k zatěžování lidí, kteří péči opravdu čerpají. Jde o dlouhodobě nemocné, ženy, děti a staré lidi. To je proti principu pojištění založeném na rovnoměrném rozložení rizika.
Samostatnou kapitolou jsou nevymahatelné dluhy zdravotnických zařízení za ošetření cizinců, které dosahují výše 60-70 milionů korun ročně. Dluhy jsou v drtivé většině způsobeny nelegální zdravotní turistikou, nelegálními pobyty a nedodržováním zákona, který stanovuje nutnost řádného pojištění. Tento problém nevyřeší smluvní ani veřejné pojištění, zde je nutno volat po zvýšené kontrolní činnosti Ministerstva vnitra a Policie.
Pokud by se skutečně podařilo zahrnout cizince i jejich děti do veřejného zdravotního pojištění, jaké by to mělo následky?
Diskuse a snahy o rozšiřování veřejného zdravotního pojištění o další skupiny cizinců – někdy děti, někdy OSVČ, jindy o všechny – se objevují již mnoho let a byly opakovaně odmítnuty ze strany ministerstev, vlády, poslanců, Svazu zdravotních pojišťoven i Ústavního soudu. K rozšiřování neexistuje žádný právní ani systémový důvod. Navíc se jedná o řešení s ohromnými dopady na veřejný rozpočet a rizikem zvýšení zdravotní a porodní turistiky. Účelové analýzy aktivistických skupin argumentující výhodností tohoto kroku pro veřejné zdravotní pojištění byly opakovaně vyvráceny jak ze strany ministerstva zdravotnictví, tak vlády a zdravotních pojišťoven.
Uvažovat o začlenění cizinců do veřejného zdravotního pojištění v době historicky nejvyšších schodků státního rozpočtu a v době, kdy i státy s doposud otevřenou migrační politikou podpořenou štědrými sociálními systémy znatelně otáčí, je pro mě jako pro odborníka i občana v podstatě nepochopitelné. Žádný stát na světě, ani ropné velmoci s přebytky na zdravotních a sociálních účtech, nejsou schopny nekontrolovaně otevřít svůj zdravotní systém občanům všech ostatních zemí.
Ale dovolím si i pár faktů.
Dle právních analýz Oldřicha Choděry a Petra Šustka je současná právní úprava plně v rámci Ústavy, v některých ohledech dokonce nad její rámec. Česká republika není ke změně vázána žádným jiným právem, evropským ani mezinárodním. Na bezplatnou zdravotní péči má dle Ústavy nárok pouze občan. Nad rámec Ústavy potom cizinec s trvalým pobytem a cizinec zaměstnanec. Cizinec má navíc nárok na ošetření. Úhrada péče je však v kompetenci státu podle pravidel, která sám nastavil. Těmto právním názorům dal za pravdu i Ústavní soud, takže je lze považovat za relevantní.
Vstup dalších skupin cizinců do veřejného zdravotního pojištění odmítlo ve své analýze Ministerstvo zdravotnictví v roce 2014.
Zajímavou analýzu ekonomických dopadů si nechala zpracovat Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky v roce 2011. Vyplývá z ní, že zahrnutí dalších skupin cizinců do veřejného zdravotního pojištění může zvýšit deficit veřejného zdravotního pojištění o 11,7 miliardy korun. Rizika zdravotní a porodní turistiky jsou ohromná a mohou vést k dalšímu zatížení systému. VZP ČR již tehdy evidovala snahy vstoupit do systému veřejného zdravotního pojištění prostřednictvím různých účelových družstev nebo společností s ručením omezeným. Ty byly zakládány pro potřeby zdravotní turistiky a provázelo je fiktivní zaměstnávání cizinců pro potřeby čerpání péče, což s sebou neslo náklady zhruba 0,75 miliardy korun.
V navržené novele zákona o pobytu cizinců došlo k zahrnutí dětí cizinců s dlouhodobým pobytem do veřejného zdravotního pojištění, a to do šedesáti dnů věku. Byl navržen institut zástupné platby rodiče za dítě. Takže je třeba takový krok nejdříve sledovat a vyhodnotit.
Existuje nějaký odhad, kolik stojí vymáhání pohledávek za neplatiči?
VZP ČR upozorňovala ve své analýze z roku 2011 na riziko neplacení pojistného a obtížnou dohledatelnost cizinců s dlouhodobým pobytem při neplacení pojistného. Zvýšené náklady na vymáhání dluhů odhadla na 250-280 milionů ročně.
Problémem veřejného zdravotního pojištění je, že je nárokovatelné, i když klient neplatí pojistné. Zdravotní péči pojišťovna uhradí a následně vymáhá. A riziko u cizinců je právě v jejich horší dohledatelnosti ve srovnání s českými občany.
Jak je pojišťování cizinců řešeno v zahraničí? Například Slovensko čelilo před několika lety stejným potížím, jakým dnes čelí i český systém.
Srovnání zahraničních systémů bylo opakovaně realizováno jak VZP ČR, tak vládou i ministerstvem zdravotnictví. Jak jsem se již zmínil, vzhledem k tomu, že členské státy mají volnost ve zvolení řešení, tak ta řešení jsou různá. Česká republika má však jeden z nejobsáhlejších systémů veřejného zdravotního pojištění ze všech zemí EU, což nebezpečnost zahrnování dalších skupin cizinců zvyšuje. Navíc máme zdravotní systém velmi kvalitní a robustní, což se ukázalo při pandemii nemoci Covid-19.
Slovenský příklad je zajímavý tím, že některé české komerční subjekty přenesly svoje praktiky ve smluvním zdravotním pojištění na slovenské území na základě přeshraničního působení. Trvalo jen pár měsíců, než zasáhla policie a další kompetentní orgány. U nás to trvá roky. Ukazuje se, že kromě zákonů je třeba zajistit i jejich vymahatelnost.
Samostatnou kapitolou je pojišťování dětí cizinců. Podle aktuálního návrhu patří do veřejného pojištění pouze prvních šedesát dní. Je to podle vás dostatečné?
Jak už jsem říkal, v projednávané novele zákona o pobytu cizinců došlo k zahrnutí dětí cizinců s dlouhodobým pobytem do veřejného zdravotního pojištění do šedesáti dnů věku. Takže se jedná v podstatě o další rozšíření veřejného zdravotního pojištění a takový krok je třeba sledovat a vyhodnotit jeho dopady.
Dětem a rodičům se ale určitě poskytne větší jistota úhrady péče v případě nemoci dítěte po narození.
Kritici novely cizineckého zákona mu vyčítají, že znamená praktický monopol pro PVZP. Skutečně by cizince mohla pojišťovat pouze jedna pojišťovna?
Tak nám se ten stále ještě návrh zákona obtížně komentuje, neboť se nás týká. Na druhou stranu by se dotknul pouze pojištění cizinců nad devadesát dnů, do této hranice by si cizinec mohl sjednat zdravotní pojištění u jakékoliv jiné pojišťovny. Nad devadesát dnů je stanovena přechodná doba pěti let, aby se mohly další subjekty přizpůsobit požadovaným podmínkám. Takže o monopolu bych nehovořil. Navíc na trhu existuje opravdový monopol povinného úrazového pojištění zaměstnanců, který provozují ze zákona již téměř třicet let dvě pojišťovny s dnes již zahraniční účastí. Objem tohoto trhu je mnohonásobně vyšší než u zdravotního pojištění cizinců a nevšiml jsem si snahy tento monopol ukončit.
VZP ČR a PVZP měla přirozený monopol od roku 1995 do roku 2005. Nyní pojišťujeme více než padesát procent cizinců. Pojišťovna VZP je dceřinou společností veřejnoprávní české instituce. Nekalé praktiky s pojišťováním cizinců by zmizely, to je možné garantovat.
Já osobně argumenty proti určité regulaci chápu, nicméně samoregulační mechanismy v pojišťování cizinců nezafungovaly.
Od kritiků zaznívá jeden argument, proti kterému je ale třeba se ostře ohradit. Díky přechodné možnosti pojišťovat se u PVZP by údajně došlo k ohrožení kvality zdravotní péče cizinců. Za systém kvality poskytované péče je ale přece zodpovědné zdravotnické zařízení a zdravotnický systém, nikoliv pojišťovna.
Rovněž není možné argumentovat tím, že pojistné pro cizince zdraží, což bude důvod k obcházení zákonů a zvyšování počtu nepojištěných cizinců. To je ale úplně chybná myšlenka. Cena pojištění se pouze dostane na reálnou úroveň tak, aby se z ní mohla platit zdravotní péče a nevznikaly dluhy u zdravotnických zařízení. Všechna obcházení zákona musí řešit policie. Je to podobný argument, jako kdybych tvrdil, že mají být všechna auta zdarma a potom se přestanou krást.
Na těchto příkladech je jasně a nezpochybnitelně vidět, že obhájci současného stavu nebo podporovatelé rozšíření veřejného zdravotního pojištění jsou si plně vědomi jeho problémů a rizik a mají tendenci je buď tolerovat, nebo škody přesunout na státní rozpočet. A problémy zaplatíme my všichni. To přeci není možné.
Česká republika patří mezi vyspělé země s poměrně kvalitním zdravotnickým systémem. Potíže s lidmi, kteří stojí mimo tento systém budeme proto asi řešit neustále. Napadá vás nějaké systémové řešení tohoto problému?
Samozřejmě. A takové řešení není ani příliš složité. Důležitých je několik předpokladů. Například je nutné přestat se snahami o rozšiřování veřejného zdravotního pojištění o další skupiny cizinců a zatěžování státního rozpočtu. Důležité je regulovat současný systém smluvního zdravotního pojištění tak, jak o tom v podstatě rozhodla vláda už v roce 2012. Toto rozhodnutí obsahuje úpravu parametrů zákona o pobytu cizinců, která zahrnuje větší garance úhrady zdravotní péče zdravotnickým zařízením, omezení provize pro zprostředkovatele tak, aby pojistné bylo primárně určeno k úhradě zdravotní péče, a ne k obohacování nějakých dealerů. Důležité je také stanovit minimální pojistné, třeba s odkazem na minimální zálohu OSVČ nebo násobek minimální mzdy tak, jak to již bylo v podstatě navrženo v předmětné novele o pobytu cizinců u zmíněné zástupné platby za děti do šedesáti dnů věku.
Za mne je dobré uvažovat i o vytvoření garančního fondu pro zvláštní úhrady. Z toho by se hradila třeba péče o nemocné děti, jejichž rodiče pojištění zanedbali. Ale pozor, v žádném případě nesmí sloužit k úhradě nelegální zdravotnické turistiky a s ní spojeným porušováním zákona. Zde musí působit policie a Ministerstvo vnitra.
Tato řešení by zamezila drtivé většině problémů.
Laura Feketeová
Kontakt: